Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа "Город Лесной"
от 27.06.2024 N 755

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление
компенсации расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

 о компенсации расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

    отдельным категориям граждан в администрацию городского округа

                            "Город Лесной" 

   (прием заявлений осуществляет муниципальное бюджетное учреждение

                     "Расчетно-кассовый центр")

_________________________________________________________________________

            (наименование органа, предоставляющего услугу)

                                      Заявитель _________________________

                                      Представитель _____________________

                    N _____________ от ______________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения _________________________________________

СНИЛС _________________________________________________

Тел. __________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес   регистрации  по  месту  жительства  на    территории     субъекта

Российской Федерации

_________________________________________________________________________

Адрес   регистрации  по  месту  пребывания    на     территории  субъекта

Российской    Федерации    (в  случае  отсутствия  регистрации  по  месту

жительства на территории субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                          Сведения о представителе

Вид представителя

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

Дата рождения _________________________________________

СНИЛС _________________________________________________

Тел. __________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

_________________________________________________________________________

                     (указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

_________________________________________________________________________

Срок действия льготной категории

_________________________________________________________________________

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту

   жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать

  компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
СНИЛС
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания)

 с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление

   о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и

                          коммунальных услуг

Номер строки	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
				заявитель

Компенсацию прошу направить:

	Реквизиты
Почта	адрес получателя
Банк	данные получателя средств ____________________________________________________________ БИК или наименование банка ____________________________________________________________ корреспондентский счет ____________________________________________________________ номер счета заявителя

Результат предоставления услуги хочу получить*

В бумажном виде

+------+

|      | в многофункциональном центре ___________________________________

+------+                                        (указать адрес)

|      | в органе, принимающем решение

+------+

В электронном виде

+------+----------------------------------------------------------------+

|      | в личном кабинете единого портала                              |

+------+----------------------------------------------------------------+

К заявлению прилагаю следующие документы:

Номер строки	Наименование документов

Дата __________________                 Подпись заявителя _______________

     Мне  разъяснен порядок и условия предоставления компенсации расходов

на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных услуг (далее - компенсация

расходов), в том числе:

     мне  разъяснено  и  понятно, по какому основанию мне предоставляется

компенсация расходов;

     мне  разъяснен  и  понятен  порядок исчисления и перерасчета размера

компенсации расходов;

     мне    разъяснены    и    понятны  условия  приостановления  выплаты

компенсации расходов;

     мне  разъяснены  и  понятны  условия прекращения выплаты компенсации

расходов  (перемена  места жительства (пребывания) получателя компенсации

расходов;  утрата  права  на  получение меры социальной поддержки; смерть

получателя  компенсации  расходов,  а также признание его в установленном

порядке  умершим  или безвестно отсутствующим; истечение шести месяцев со

дня  приостановления  выплаты  компенсации расходов; наличие у получателя

компенсации  расходов  подтвержденной вступившим в законную силу судебным

актом    непогашенной    задолженности   по  оплате  жилого  помещения  и

коммунальных  услуг,  которая  образовалась  за  период  не более чем три

последних года).

     Обязуюсь   своевременно  (в  течение  14  дней  со  дня  наступления

обстоятельств)    извещать    уполномоченный    орган    о    наступлении

обстоятельств,  влекущих  изменение  или  прекращение выплаты компенсации

расходов и представить подтверждающие документы.

     В  соответствии  с  требованиями Федерального закона от 27 июля 2006

года    "О    персональных  данных"  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"

подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  и

персональных данных представляемого мною лица.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают  данные,  содержащиеся  в заявлении и в прилагаемых документах в

объемах, необходимых для предоставления государственной услуги.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки:  получение персональных данных у субъекта персональных данных,

а  также  у третьих лиц; хранение персональных данных (в электронном виде

и  на  бумажном носителе); уточнение (обновление, изменение) персональных

данных;    использование   персональных  данных  муниципальным  бюджетным

учреждением  "Расчетно-кассовый  центр" в связи с оказанием муниципальной

услуги;  передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации.

     Оказание  государственной услуги предполагает обработку персональных

данных    различными    способами  (с  использованием  автоматизированных

информационных систем, а также без использования автоматизации).

     Согласие  на  автоматизированную,  а также без использования средств

автоматизации  обработку  персональных  данных,  включающих фамилию, имя,

отчество,    пол,  дату  и  место  рождения,  паспортные  данные,  данные

документа,  дающего  право  на меры социальной поддержки, страховой номер

индивидуального  лицевого счета, адрес проживания, степень родства, номер

лицевого  счета в кредитной организации, а также информацию о назначенных

и  выплаченных  суммах  компенсации,  в  том  числе передачу персональных

данных  третьим  лицам:  федеральным  органам  исполнительной власти и их

территориальным  органам,  исполнительным  органам государственной власти

Свердловской  области,  их  территориальным органам и подведомственным им

государственным    учреждениям,    кредитным  организациям,  организациям

федеральной  почтовой  связи,  в  том числе согласие на доставку счетов в

неконвертированном    виде   с  использованием  услуг,  ресурсоснабжающим

организациям,  организациям, взимающим платежи за жилищные и коммунальные

услуги,  управляющим  организациям,  товариществам  собственников жилья и

другим  организациям,  учреждениям  и  ведомствам  с  целью  оказания мер

социальной    поддержки    в  соответствии  с  требованиями  действующего

законодательства,        осуществления     и    выполнения    возложенных

законодательством  Российской  Федерации на уполномоченный орган функций,

полномочий и обязанностей, подтверждаю.

     Уполномоченный  орган  вправе  обрабатывать  мои персональные данные

посредством  внесения  их  в  электронную базу данных, включения в списки

(реестры)      и    отчетные    формы,    предусмотренные    документами,

регламентирующими деятельность уполномоченного органа.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

     Я  проинформирован  (-а), что могу отозвать указанное согласие путем

представления  заявления об отзыве данного в настоящем заявлении согласия

на обработку персональных данных.

     Я  предупрежден (-а), о том, что несу ответственность за неполноту и

недостоверность  сведений,  указанных в заявлении о компенсации расходов,

в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата	Подпись