Приложение

Приложение
к постановлению администрации г. Радужный
от 4 июля 2024 г. N 585

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на производство земляных работ/разрешения на производство аварийных работ
(ненужное зачеркнуть)
						"		"				20		г.
(наименование Уполномоченного органа)
Прошу выдать разрешение на производство земляных работ/разрешение на производство аварийных работ
1. Сведения о заявителе (заказчике)
1.1		Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1		Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
1.1.2		Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3		Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.2		Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо):
1.2.1		Полное наименование
1.2.2		Основной государственный регистрационный номер
1.2.3		Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)
1.3		Телефон:
1.4		Адрес электронной почты:
2. Сведения об объекте
2.1		Наименование объекта в соответствии с проектной документацией (при наличии)
2.2		Адрес (местоположение) объекта: (указывается адрес объекта, в случае капитального ремонта, ремонта объекта капитального строительства, в том числе при проведении ремонтных работ на инженерных коммуникациях, дорогах, а также в случае сноса зданий и сооружений, или ориентировочный адрес, в случае отсутствия присвоенной адресации)
2.3		Вид работ (строительство, реконструкция, ремонт, снос, аварийные работы)
2.4		Кадастровый номер реконструируемого, ремонтируемого объекта
2.5		Сведения о проектной документации (наименование, шифр, дата разработки, полное наименование лица, подготовившего проектную документацию, ОГРН)
2.6		Сведения о праве заявителя на объект (правоустанавливающие документы)
2.7		Сведения о наличии прав иных лиц на объект (при наличии)
3. Сведения о земельных участках и разрешительной документации
(не заполняется в случае обращения за выдачей разрешения на производство аварийных работ)
3.1		Кадастровые номера земельных участков, в пределах которых расположен объект
3.2		Реквизиты разрешений на использование земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельного участка и установления сервитутов, в случае если планируется осуществление производства земляных работ на территории, государственная собственность на которые не разграничена, за исключением производства аварийных работ
3.3		Реквизиты разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, в случае размещения рекламной конструкции
3.4		Сведения о праве заявителя на земельные участки (правоустанавливающие документы)
3.5		Сведения о наличии прав иных лиц на земельные участки (при наличии)
4. Сведения об ответственных лицах
4.1		Сведения о физическом лице, в случае если проведение работ по договору подряда осуществляет физическое лицо:
4.1.1		Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
4.1.2		Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
4.1.3		Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
4.2		Сведения о юридическом лице, в случае если проведение работ по договору подряда осуществляет юридическое лицо:
4.2.1		Полное наименование
4.2.2		Основной государственный регистрационный номер
4.2.3		Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)
4.3		Телефон:
4.4		Адрес электронной почты:
4.5		Реквизиты приказа о назначении работника, ответственного за производство земляных работ с указанием контактной информации (для юридических лиц, являющихся исполнителем работ)
4.6		Реквизиты договора на проведение работ, в случае если работы будут проводиться подрядной организацией
Ограничение движения транспорта при выполнении работ
												(требуется/ не требуется)
Временный демонтаж элементов благоустройства
												(требуется/ не требуется)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, сбор и хранение моих персональных данных, ставших известными в ходе исполнения должностных обязанностей по настоящему заявлению, должностными лицами администрации муниципального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ Радужный, без права разглашения и передачи физическим и юридическим лицам, за исключением случаев, предусмотренных действующих законодательством, до дня отзыва настоящего заявления, настоящего согласия в письменной форме.

Результат предоставления муниципальной услуги по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать/направить:

в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ

на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в Уполномоченном органе, многофункциональном центре

на бумажном носителе в Уполномоченном органе, многофункциональном центре

(Указывается один из перечисленных способов)

"

"

20

г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

К заявлению прилагаются: