Приложение N 1

Приложение N 1
к решению городской Думы
города Нижнего Новгорода
от 26.06.2024 N 131

Приложение N 1
к Положению о присвоении
звания "Почетный ветеран
города Нижнего Новгорода"

Форма согласия
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных или его представителя)

проживающий(ая) по адресу:

_______________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных и фактического проживания)

Основной документ, удостоверяющий личность

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся субъектом персональных данных.

В соответствии со статьями 9 - 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю согласие Комитету по присвоению звания "Почетный ветеран города Нижнего Новгорода", городской Думе города Нижнего Новгорода, администрации города Нижнего Новгорода на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения представления на присвоение звания "Почетный ветеран города Нижнего Новгорода", документов на присвоение звания "Почетный ветеран города Нижнего Новгорода", в целях изготовления диплома, удостоверения и нагрудного знака, осуществления денежных выплат, опубликования решения городской Думы города Нижнего Новгорода о присвоении звания "Почетный ветеран города Нижнего Новгорода" в печатном средстве массовой информации - газете "День города. Нижний Новгород" следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания; номер телефона (рабочий, мобильный), сведений, представляемых в Комитет по присвоению звания "Почетный ветеран города Нижнего Новгорода" в соответствии с Положением о присвоении звания "Почетный ветеран города Нижнего Новгорода", то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие действует с "__" ___________ 20__ года бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__" ___________ 20__ г.

______________ (подпись)

(___________________) (инициалы, фамилия)