Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или) земельных
участков, государственная собственность на которые
не разграничена, земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"

                                                                    Форма

                                 Администрация Жердевского муниципального

                                                округа Тамбовской области

                                    _____________________________________

                                      сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                       отчество (последнее - при наличии)

                                                 физического лица; полное

                                          наименование юридического лица)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                личность заявителя, - для

                                        физического лица; ИНН, ОГРН - для

                                                   юридического лица, ИП)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                          (адрес места регистрации, места

                                             жительства - для физического

                                           лица; адрес места нахождения -

                                                   для юридического лица)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                   (номер телефона, адрес

                                                       электронной почты)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       сведения о представителе заявителя

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее

                                     - при наличии), реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность,

                                                          номер телефона)

                               Заявление

      о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                   предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

              указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

                             предоставления муниципальной услуги

     Дополнительные сведения (при наличии) _____________________________.

Приложение (при наличии):

1. ____________________________________

2. ____________________________________

3. ____________________________________

...

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу ______________________

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ______________________