Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
города Омска
от 1 июля 2024 г. N 531-п

"Приложение
к Порядку
предоставления подержанных
вещей и других материальных
ценностей отдельным категориям
граждан, проживающим в городе Омске

                                       В Казенное учреждение города Омска

                                   "Центр социальной поддержки населения"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении подержанных вещей

                     и других материальных ценностей

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства: ________________________________________________,

                         (указывается почтовый адрес места жительства,

                                   фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения

отношусь к категории граждан ___________________________________________,

                                    (указывается категория граждан)

прошу  оказать  помощь  в   виде  (в  зависимости  от  категории  граждан

подчеркнуть):

1) предоставления подержанных вещей и других материальных ценностей;

2) продуктов питания и строительных материалов.

"___" ____________ 20____ год

Подпись заявителя ______________________

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении
1	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина
2	Копия удостоверения многодетной семьи
3	Копия документа, подтверждающего инвалидность
4	Документы о доходах каждого члена семьи за три последних календарных месяца, предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем обращения за предоставлением подержанных вещей и других материальных ценностей
5	Документ, содержащий сведения о лицах, зарегистрированных совместно с гражданином по месту его жительства
6	Копия документа, подтверждающая возникновение чрезвычайной ситуации
7	Копия справки об освобождении

     Даю  согласие  Казенному  учреждению  города Омска "Центр социальной

поддержки  населения"  на  обработку  содержащихся  в настоящем заявлении

персональных    данных,    то   есть  их  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу    (предоставление,   доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___" ____________ 20___ год ______________________ _____________________

                               (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия)

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "___" ____________ 20___ год

Подпись специалиста _____________________________________