Приложение N 2. Заявка участника районного конкурса "Лучшая благоустроенная территория Селивановского района"

Приложение N 2
к Положению о проведении
районного конкурса
"Лучшая благоустроенная территория
Селивановского района"

                                Заявка

                     участника районного конкурса

        "Лучшая благоустроенная территория Селивановского района"

    1. Номинация(ии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    2. Местоположение: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

    3. Фамилия, имя, отчество участника(ов) или название организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    4. Контактный телефон и e-mail руководителя (представителя):

_________________________________________________________________________

    5. С условиями Конкурса ознакомлен и согласен.

    Дата заполнения

    "___" __________ 20___ года

    ______________________________

     (подпись)      (фамилия)