Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка"

                                                                    Форма

                                 Администрация              (наименование

                                 муниципального образования)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 сведения  о  заявителе   (фамилия,  имя,

                                 отчество   (последнее  -   при  наличии)

                                 физического  лица;  полное  наименование

                                 юридического лица)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (реквизиты  документа,   удостоверяющего

                                 личность  заявителя,  - для  физического

                                 лица;   ИНН,  ОГРН  -  для  юридического

                                 лица, ИП)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (адрес    места    регистрации,    места

                                 жительства - для физического лица; адрес

                                 места  нахождения   -  для  юридического

                                 лица)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (номер   телефона,   адрес   электронной

                                 почты)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 сведения   о   представителе   заявителя

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                 наличии),      реквизиты      документа,

                                 удостоверяющего     личность,      номер

                                 телефона)

                                 Заявление

        о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                  предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

                предоставления муниципальной услуги)

     Дополнительные сведения (при наличии) ______________________________

_________________________________________________________________________

Приложение (при наличии):

1.___________________________

2.___________________________

3.___________________________

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу
	Направить в личный кабинет на Едином портале (в случае подачи заявления посредством Единого портала)

Дата подачи: "___" _________________ 20 ______ г. Подпись: ______________