Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, которые
находятся в муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного сервитута"

                             ФОРМА СОГЛАСИЯ

                                СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

           (наименование, серия и номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

действующий (ая) на основании: __________________________________________

________________________________________________________________________,

  (вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

от имени и в интересах __________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого

  физического лица и реквизиты документа, удостоверяющего его личность)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N   152-ФЗ   "О

персональных данных", в целях   использования   земель   или   земельного

участка,   которые   находятся   в   муниципальной   собственности,   без

предоставления земельных участков и установления  сервитута,   публичного

сервитута, даю _________________________________________________________,

                        (наименование уполномоченного органа)

находящемуся по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

свое согласие на обработку моих персональных данных, а именно:   фамилия,

имя, отчество (при наличии),   паспортные   данные,   контактные   данные

(телефон, e-mail).

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении    моих   персональных  данных,  включая  совершение  следующих

действий:    любое    действие    (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  вклю