Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земельного участка, который находится в муниципальной собственности, либо земель или земельного участка, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, которые
находятся в муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного сервитута"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                     Начальнику муниципального учреждения

                                     "Департамент градостроительства,

                                     землепользования и имущественных

                                     отношений Администрации города

                                     Лабытнанги"

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                         (фамилия, имя и (при наличии)

                                         отчество, реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность, - для

                                        физического лица; наименование

                                      юридического лица и организационно-

                                      правовая форма; фамилия, имя и (при

                                        наличии) отчество представителя

                                        заявителя и реквизиты документа,

                                       подтверждающего его полномочия (в

                                        случае, если заявление подается

                                            представителем заявителя)

                                     ____________________________________

                                      Место жительства (место нахождения)

                                     ____________________________________

                                     ОГРН _______________________________

                                              (для юридических лиц)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (почтовый адрес, адрес электронной

                                          почты, контактные телефоны)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче разрешения на использование земельного участка,

        который находится в муниципальной собственности, либо

     земель или земельного участка, государственная собственность

       на которые не разграничена, без предоставления земельных

        участков и установления сервитута, публичного сервитута

     Прошу выдать разрешение на использование ___________________________

_________________________________________________________________________

      (земель или земельного участка или части земельного участка)

с кадастровым номером ___________________________________________________

                        (в случае, если планируется использование всего

________________________________________________________________________.

               земельного или части земельного участка)

Предполагаемая цель использования земель или земельного участка _________

________________________________________________________________________,

          (указать в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34

               Земельного кодекса Российской Федерации)

на срок ________________________________________________________________.

           (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34

                    Земельного кодекса Российской Федерации)

________________________________________________________________________.

       (информация о необходимости осуществления рубок деревьев,

       кустарников, расположенных в границах земельного участка,

         части земельного участка или земель из состава земель

      населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны

    и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта,

      связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для

        обеспечения космической деятельности, земель обороны,

       безопасности и земель иного специального назначения (за

      исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23

      Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении которых

           подано заявление, - в случае такой необходимости)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Способ получения уведомлений о ходе рассмотрения заявления (отметить

один вариант):

+--+

|  | на адрес электронной почты ________________________________________;

+--+

|  | в электронной форме с использованием Единого портала;

+--+

|  | по номеру телефона ________________________________________________.

+--+

     Способ получения результата рассмотрения заявления  (отметить   один

вариант):

+--+

|  | через МФЦ;

+--+

|  | почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

+--+

|  | на адрес электронной почты ________________________________________;

+--+

|  | в электронной форме с использованием Единого портала

+--+

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   Заявитель

(представитель

  заявителя):  _______________________________ __________________________

                    фамилия, имя, отчество             (подпись)

                        (при наличии)

"___" _________________ 20___ г.