Приложение

Приложение
к приказу Министерства социальной
политики Свердловской области
от 4 июля 2024 г. N 180

Форма

Бланк территориального отраслевого

исполнительного органа государственной

власти Свердловской области - управления

социальной политики Министерства

социальной политики Свердловской области

                                   АКТ

                              обследования

"____" ___________ 20 ___ г.

Комиссией в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проведено  обследование  условий  проживания  инвалида,  ребенка-инвалида

(нужное подчеркнуть) (далее - инвалид) с целью выявления наличия  условий

для  эксплуатации   специальных  устройств,  приспособлений,  технических

средств реабилитации  (далее  -  специальные  приспособления),  указанных

инвалидом (представителем инвалида) в заявлении от ______________________

                                                  (дата подачи заявления)

N _________________________________ : ___________________________________

  (регистрационный номер заявления)        (наименование специальных

_________________________________________________________________________

                                приспособлений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

УСТАНОВЛЕНО:

1. Фамилия, имя, отчество инвалида ______________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес места жительства инвалида:

почтовый индекс __________ район ____________________ город _____________

иной населенный пункт _____________________ улица _______________________

д. _____, корп. ________, кв. _______ телефон ___________________________

3. Фамилия, имя, отчество представителя инвалида,  присутствовавшего  при

проведении обследования: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.   Документ,   подтверждающий    полномочия    представителя   инвалида

(наименование, серия, номер, кем, когда выдан, срок действия): __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.    Сведения   о  наличии/отсутствии   условий    доступности    жилого

помещения  и  (или)  входной группы в многоквартирном доме, где находится

жилое  помещение инвалида, для самостоятельного или с посторонней помощью

использования инвалидом: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.  Сведения об условиях проживания инвалида,  необходимые   для   оценки

наличия  условий  для  эксплуатации специальных приспособлений (например:

размеры  помещения,  в  котором  планируется  использование  специального

приспособления,  материал стен и полов помещения, ширина дверных проемов,

высота  дверных  порогов,  ширина  и угол наклона лестниц, максимальная и

минимальная высота и глубина ступеней лестницы и пр.) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7.  Сведения  о  технических   характеристиках    возможных   (различных)

специальных    приспособлений,    указанных    инвалидом    в   заявлении

(наименование,    габариты   специального  приспособления,  требования  к

размерам   помещений,  необходимых  для  эксплуатации,  грузоподъемность,

вместимость    (высота,  ширина,  глубина  сидения),  способ  управления,

требования к материалу стен и полов помещения и пр.): ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Заключение:

1) о необходимости использования специального приспособления (специальных

приспособлений) (имеется/не имеется): ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) о  наличии   условий   для  эксплуатации  специального  приспособления

(специальных приспособлений) (имеются/не имеются): ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9.  Дополнительные  сведения об  индивидуальных   особенностях   инвалида

и    (или)  используемой  инвалидом  кресле-коляске,  которые  необходимо

учитывать  при  предоставлении  специального  приспособления (специальных

приспособлений),  в том числе при проведении процедуры закупки (например:

вес    инвалида,    способность   управлять  специальным  приспособлением

самостоятельно    или    с  посторонней  помощью,  способность  управлять

специальным  приспособлением  при помощи правой или левой руки, требуемые

ширина,  высота,  глубина  сидения  специального приспособления, ширина и

длина кресла-коляски и пр.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

____________________________________                 ____________________

 (фамилия, инициалы члена комиссии)                       (подпись)

____________________________________                 ____________________

 (фамилия, инициалы члена комиссии)                       (подпись)

____________________________________                 ____________________

 (фамилия, инициалы члена комиссии)                       (подпись)

____________________________________                 ____________________

   (фамилия, инициалы инвалида/                           (подпись)