Приложение 3

Приложение 5
к Порядку и условиям размещения на
территории Республики Крым объектов,
которые могут быть размещены на землях
или земельных участках, находящихся
в собственности Республики Крым
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков
или установления сервитутов
(в редакции постановления
Совета министров Республики Крым
от "3" июля 2024 года N 351)

                             СОГЛАСИЕ

  на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

                             данных"

     Я,_________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

________________________________________________________________________,

     паспорт: серия___________номер_____________, выдан_________________

                                                        (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

       (наименование органа, выдавшего паспорт, код подразделения)

     в лице представителя субъекта  персональных  данных   (заполняется в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

паспорт: серия ___________ номер_______________, выдан___________________

                                                         (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего паспорт, код подразделения)

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

________________________________________________________________________,

     (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                    полномочия представителя)

   в соответствии со статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных данных",  в  целях получения разрешения на

 размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся  в

собственности  Республики  Крым  или  муниципальной собственности, без

предоставления земельных участков и установления сервитутов,

     даю согласие________________________________________________________

     (наименование уполномоченного исполнительного органа Республики Крым

       или органа местного самоуправления муниципального образования

        в Республике Крым)

расположенному по адресу:________________________________________________

     на обработку моих персональных  данных  и  подтверждаю,  что,  давая

такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых  действий,

совершаемых с использованием средств автоматизации или без  использования

таких средств в отношении моих персональных данных,  предоставляемых  для

достижения  указанных   выше   целей,   включая   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     Перечень моих  персональных  данных,  на  обработку  которых  я  даю

согласие: фамилия, имя, отчество  (последнее  указывается  при  наличии),

дата рождения, место рождения, данные документа, удостоверяющего личность

(тип документа, серия, номер, орган,  выдавший  документ,  дата  выдачи),

адрес место жительства, адрес электронной почты, номер  телефона  и  иные

сведения, содержащиеся в предоставленных мною документах.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента отзыва

моего согласия на  обработку  моих  персональных  данных,  мне  разъяснен

порядок отзыва моего согласия на обработку моих персональных данных.

______________           ______________          ________________________

   (дата)                   (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

                                                 (последнее указывается

                                                 при наличии)