Приложение

УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 02.07.2024 N 1775/24

Форма

________________________________________

(Наименование органа исполнительной власти

________________________________________

Еврейской автономной области,

уполномоченного в сфере опеки и попечительства)

________________________________________

(ФИО руководителя)

от ______________________________________

(ФИО несовершеннолетнего подопечного,

достигшего шестнадцатилетнего

возраста или попечителя, законного представителя,

________________________________________

адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных, достигших шестнадцатилетнего возраста

Прошу выдать разрешение на раздельное проживание с моим несовершеннолетним подопечным, достигшим шестнадцатилетнего возраста, попечителем, законным представителем ^[*]

_____________________________________________________________________

(ФИО)

в период с ___________ по __________, в связи с _________________________

(Указывается причина

_____________________________________________________________________

необходимости раздельного проживания попечителя

_____________________________________________________________________

с его несовершеннолетним подопечным, достигшим шестнадцатилетнего возраста)

Адрес проживания: ___________________________________________________

(Указывается адрес, по которому будет

_____________________________________________________________________.

проживать несовершеннолетний подопечный, достигший шестнадцатилетнего возраста)

"____" ___________ 20___ г.
	(Подпись)		(расшифровка подписи)

______________________________

[*] - нужное подчеркнуть.