Приложение N 1. Акт вскрытия помещения

Приложение N 1

к Положению
о Порядке
вскрытия помещений
в многоквартирных домах
при отсутствии их собственника
или иного законного владельца
для производства безотлагательных
аварийных работ
на момент возникновения аварии
на инженерных коммуникациях
и в иных случаях,
предусмотренных положением

                               АКТ N _____

              вскрытия помещения, расположенного по адресу:

   ___________, улица ____________, дом ___, помещение (квартира) ___

от "___" ____________ 20___ г.                         время ___________.

     1. Настоящий акт вскрытия  помещения,  произведенного  на  основании

приказа  руководителя  ___________________________  организации  от  "__"

__________ 20__ г., составлен представителями организаций в составе:

представитель       (представители)       управляющей     (обслуживающей)

организации: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность)

специалист(ы)            по               ликвидации              аварии:

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность)

Специалист,        производивший                 вскрытие      помещения:

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

в присутствии  представителя МО   МВД     России        "Вятскополянский"

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность)

в    присутствии   представителя администрации муниципального образования

город Вятские Поляны ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность)

в присутствии незаинтересованных лиц:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     2. Признаки, указывающие на наличие аварии, иных случаев, являющихся

основанием для вскрытия помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Действия, принятые для  установления  местонахождения  нанимателя

или пользователя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Способ проникновения (вскрытия) в помещение:

_________________________________________________________________________

     5. Повреждения имущества, возникшие  в  результате   проникновения в

помещение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Опись  сохранности  имущества  в  помещении  (указать   комнаты,

опечатанные внутри помещения, опись имущества не опечатанных комнат):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Перечень выполненных работ (в  т.ч.  материалов)  при  устранении

аварии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Аварийная  ситуация  устранена,  помещение  опечатано,   ключи от

помещения  в  количестве  ____  шт.  переданы  представителю  управляющей

(обслуживающей) организации

_________________________________________________________________________

     9. Настоящий Акт составлен в 4 экземплярах.

     10. Подписи представителей:

________________________________________________ ________________________

                      Ф.И.О.,                              подпись

________________________________________________ ________________________

                      Ф.И.О.,                              подпись

________________________________________________ ________________________

                      Ф.И.О.,                              подпись

________________________________________________ ________________________

                      Ф.И.О.,                              подпись

________________________________________________ ________________________

                      Ф.И.О.,                              подпись

________________________________________________ ________________________

                      Ф.И.О.,                              подпись