Приложение. Форма заявления о выплате единовременного денежного вознаграждения и чествовании супругов - жителей города Новосибирска в связи с 50-летним юбилеем совместной супружеской жизни

Приложение
к Порядку чествования супружеских
пар в связи с 50-летним юбилеем
совместной супружеской жизни

Форма
заявления о выплате единовременного денежного вознаграждения и чествовании супругов - жителей города Новосибирска в связи с 50-летним юбилеем совместной супружеской жизни

                                                 Главе администрации ____________________

                                                 ________________________________________

                                                 (наименование района (округа по району)

                                                 ________________________________________

                                                            города Новосибирска)

                                                 ________________________________________

                                                            (фамилия, инициалы)

                                                 ________________________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 ________________________________________

                                                                 заявителя)

                                                 адрес      регистрации      по     месту

                                                 жительства _____________________________

                                                 ________________________________________

                                                 ________________________________________

                                                 дата регистрации _______________________

                                                 адрес фактического проживания __________

                                                 ________________________________________

                                                 ________________________________________

                                                 контактный телефон _____________________

                                                 ________________________________________

                                                 Е-mail _________________________________

                                       Заявление

     Прошу    выплатить    единовременное    денежное     вознаграждение,     а     также

провести  чествование  в  связи  с  50-летним  юбилеем  совместной  супружеской  жизни  в

соответствии с  постановлением мэрии города Новосибирска от ___________ N ____ "О Порядке

чествования    супружеских     пар   в   связи   с    50-летним    юбилеем     совместной

супружеской       жизни"      мне     и     моему     супругу      (моей         супруге)

________________________________________________________________________________________.

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Краткая   биографическая   информация   о   супружеской    паре    (на    усмотрение

заявителя): _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     Денежные средства прошу перечислить на счет кредитной организации __________________

________________________________________________________________________________________.

                  (номер лицевого счета и полные банковские реквизиты)

"___" __________ 20___ г.     ___________________         _______________________________

                              (подпись заявителя)              (инициалы, фамилия)

     На перечисление единовременного денежного вознаграждения на  указанные  в  заявлении

банковские реквизиты ____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга)

_________________________________________________________________________ согласен (-на).

"___" __________ 20___ г.    _________________________     ______________________________

                             (подпись второго супруга)          (инициалы, фамилия)

-----------------------------------------------------------------------------------------

                       Расписка в принятии заявления и документов:

     Документы от ________________________________________________ приняты ______ 20__ г.

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста, принявшего заявление  и

документы ______________________________________________________________________________.

Перечень принятых документов: 1. _______________________________________________________.

                              2. _______________________________________________________.

                              3. _______________________________________________________.