Приложение

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии юридическим
лицам, индивидуальным предпринимателям
на возмещение затрат по обеспечению
твердым топливом (дровами) отдельных
категорий граждан, проживающих на территории
Хвойнинского муниципального округа

                            ЗАЯВКА

         на участие в отборе на предоставление субсидии

        на возмещение части затрат по обеспечению твердым

          топливом (дровами) отдельных категорий граждан,

   проживающих на территории Хвойнинского муниципального округа

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя,

                    полное и сокращенное наименование)

Номер мобильного телефона _______________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

просит предоставить в 20___ году субсидию за счет средств ______________

_________________________________________________________________________

     Общие сведения:

     1. ОГРН/ОГРНИП _____________________________________________________

     2. ИНН _____________________________________________________________

     3. КПП _____________________________________________________________

     4. Юридический адрес _______________________________________________

     5. Почтовый адрес __________________________________________________

     6. Банковские реквизиты финансово-кредитного учреждения:

     Наименование _______________________________________________________

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Корреспондентский счет _____________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     7. Подтверждаю, что по состоянию на дату подачи заявки "___" _______

20___ года ____________________________________________________________:

                        (наименование юридического лица)

     Не  являюсь  иностранным  юридическим  лицом,  в  том  числе  местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утвержденный    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого   доля  прямого  или  косвенного  (через  третьих  лиц)  участия

офшорных  компаний  в  совокупности  превышает 25 процентов (если иное не

предусмотрено  законодательством  Российской Федерации). При расчете доли

участия  офшорных  компаний  в  капитале  российских  юридических  лиц не

учитывается   прямое  и  (или)  косвенное  участие  офшорных  компаний  в

капитале    публичных  акционерных  обществ  (в  том  числе  со  статусом

международной  компании),  акции  которых  обращаются  на  организованных

торгах  в  Российской  Федерации,  а  также  косвенное  участие  офшорных

компаний  в  капитале  других  российских  юридических лиц, реализованное

через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ.

     Не  нахожусь  в  перечне  организаций  и физических лиц, в отношении

которых    имеются    сведения    об  их  причастности  к  экстремистской

деятельности или терроризму.

     Не    нахожусь   в  составляемых  в  рамках  реализации  полномочий,

предусмотренных  главой  VII  Устава  ООН,  Советом  Безопасности ООН или

органами,   специально  созданными  решениями  Совета  Безопасности  ООН,

перечнях  организаций  и  физических  лиц,  связанных с террористическими

организациями  и  террористами  или  с  распространением оружия массового

уничтожения.

     Не  получаю  средства  из  бюджета  округа,  из которого планируется

предоставление  субсидии  в  соответствии  с правовым актом, на основании

иных  нормативных  правовых  актов  муниципальных правовых актов на цели,

установленные правовым актом.

     Не  являюсь иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом

"О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием".

     На  едином  налоговом  счете  отсутствует  или  не превышает размер,

определенный    пунктом    3  статьи  47  Налогового  кодекса  Российской

Федерации,  задолженность по уплате налогов, сборов и страховых взносов в

бюджеты бюджетной системы Российской Федерации.

     Зарегистрирован    и    осуществляю  хозяйственную  деятельность  на

территории Новгородской области.

     8.    Способ   направления  уведомлений  по  вопросам,  связанным  с

предоставлением субсидии (нужное отметить V):

	в письменной форме по почтовому адресу
	в форме электронного документа на адрес электронной почты

     Даю свое согласие на:

     обработку  персональных  данных в соответствии с Федеральным законом

от    27.07.2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также  на

публикацию    (размещение)    в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет" информации связанной с участием в отборе.

     осуществление  в отношении меня проверок соблюдения условий, целей и

порядка    предоставления  субсидии,  проводимых  главным  распорядителем

бюджетных средств и органом муниципального финансового контроля.

Руководитель юридического лица,

Индивидуальный предприниматель _____________ _______________________

                                 (подпись)    (расшифровка подписи)

МП

"___" _____________ 20___ года