Приложение N 5.Отзыв согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Положению
об обработке и защите
персональных данных в администрации
Тужинского муниципального района
Кировской области

                                Отзыв согласия

                       на обработку персональных данных

     Настоящим  во   исполнение   требований   Федерального     закона "О

персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ  я,  _______________________,

паспорт      серии      _____,       номер       ________,       выданный

________________________________________________ "__"  ____________  20__

года, проживающий(ая) по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________, отзываю  у   Оператора -

администрации  Тужинского  муниципального   района   Кировской   области,

расположенной по адресу: 612200, Кировская область, Тужинский район,  пгт

Тужа, ул. Горького, д. 5, свое согласие на  обработку  моих  персональных

данных в целях __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать цели обработки)

     Прошу прекратить обработку  моих  персональных  данных  в   срок, не

превышающий ______ рабочих дней с даты поступления настоящего отзыва.

     О  последствиях  прекращения  обработки  моих  персональных   данных

Оператором предупрежден.

"___" ________ 20__ г.            ________________/ _____________________

                                      (подпись)         (расшифровка)