Приложение 3. Форма заявления о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи на основании социального контракта"

                                                               Утверждена

                                             постановлением Правительства

                                                     Российской Федерации

                                              от 16 ноября 2023 г. N 1931

                          Форма заявления

       о назначении государственной социальной помощи на основании 

                        социального контракта

                                 В_______________________________________

                                 (наименование органа социальной защиты

                                 населения субъекта Российской Федерации)

     Прошу  назначить  государственную  социальную  помощь  на  основании

социального контракта (далее - социальный контракт).

                        1. Сведения о заявителе

                           ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака
		(номер записи акта)
		(дата составления записи акта)
		(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства		да/нет (нужное подчеркнуть)
Реквизиты записи акта о смерти супруга
		(номер записи акта)
		(дата составления записи акта)
		(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства		да/нет (нужное подчеркнуть)
Место работы
ИНН работодателя (налогового агента)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи

                     ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Основное мероприятие, по которому желаю заключить социальный контракт

Поиск работы