Приложение 1

Приложение 1
к изменениям,
вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 03.03.2014 N 421
"Об утверждении порядка
проведения мониторинга оказания
государственной социальной помощи
на основании социального контракта"

"Приложение 1
к Порядку проведения
мониторинга оказания государственной
социальной помощи на
основании социального контракта

Информация
о получателях государственной социальной помощи в виде пособия на основании социального контракта по состоянию на 01 __________ 20__ г.

(месяц, следующий за отчетным периодом)

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _______________"

N п/п	Фамилия, имя, отчество получателя ГСП на основании социального контракта	Кол-во членов семьи		Адрес проживания	Номер, дата социального контракта и период, на который заключен социальный контракт	Размер пособия на семью, (руб.) в месяц (на период социального контракта) (без учета доставки)	Периодичность выплаты (ежемесячно или единовременно) (если единовременно указывается месяцы выплаты)	Средний размер пособия на члена семьи, (руб.) (без учета доставки)	Итог реализации Программы социальной адаптации
		всего	в т.ч. детей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.
Итого

Примечание: (отмечать * заявителя получившего пособие на основании социального контракта в отчетном месяце).

Исполнитель

______________________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

телефон, дата