Приложение 4. Заявление о проведении стерилизации (кастрации) животного в пункте временного содержания животных без владельцев

Приложение 4
к приказу министерства
сельского хозяйства, торговли,
пищевой и перерабатывающей
промышленности
Оренбургской области
от 05.07.2024 N 273

Заявление
о проведении стерилизации (кастрации) животного в пункте временного содержания животных без владельцев

Я, _______________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,

прошу провести стерилизацию (кастрацию) животного __________________________

_________________________________________________________________________.

(вид и пол животного, его порядковый номер в журнале учета животных в пункте временного содержания)

После проведения стерилизации (кастрации) животного обязуюсь забрать его из пункта временного содержания животных без владельцев, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подписи и реквизиты:
Наименование пункта: __________________ ______________________________________ Наименование, ИНН организации (индивидуального предпринимателя): ______________________________________ ______________________________________		Наименование, ИНН организации (индивидуального предпринимателя) либо фамилия, имя, отчество лица, которому передано животное без владельца: ______________________________________ ______________________________________
Адрес местонахождения организации (индивидуального предпринимателя): ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________		Адрес местонахождения организации (индивидуального предпринимателя) либо место жительства лица, которому передается животное без владельца: ______________________________________ ______________________________________
Фамилия, имя, отчество руководителя организации либо уполномоченного лица: ______________________________________		Контактные данные: ___________________ ______________________________________ ______________________________________
Подпись ______________________________		Подпись лица, которому передается животное без владельцев ______________________________________