Приложение. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение
к Положению об оказании
единовременной материальной
помощи членам семей военнослужащих,
лиц, проходивших службу в войсках
национальной гвардии Российской
Федерации и имевших специальное
звание полиции, погибших (умерших)
в результате участия в специальной
военной операции, проводимой
на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной
Республики, Украины, а также членам
семей погибших (умерших) граждан,
добровольно принимавших участие
в специальной военной операции
на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной
Республики, Украины
с 24 февраля 2022 года

Главе Кемеровского муниципального округа

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу:

__________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

серия _________ номер ______________________

кем выдан _________________________________
__________________________________________

дата выдачи ________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС) __________________________________

контактный телефон _________________________

Заявление
об оказании единовременной материальной помощи

В соответствии с постановлением администрации Кемеровского муниципального округа от 10.06.2024 N 2255-п "Об оказании единовременной материальной помощи членам семей военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевших специальное звание полиции, погибших (умерших) в результате участия в специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины, а так же членам семей погибших (умерших) граждан, добровольно принимавших участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины с 24 февраля 2022 года" (далее - постановление) прошу оказать мне _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные паспорта)

как члену семьи погибшего (умершего)

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), дата рождения, дата смерти)

единовременную материальную помощь на цели, указанные в п. 3 Положения об оказании единовременной материальной помощи членам семей военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевших специальное звание полиции, погибших (умерших) в результате участия в специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины, а так же членам семей погибших (умерших) граждан, добровольно принимавших участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины с 24 февраля 2022 года.

Прошу перечислить единовременную материальную помощь на счет

_____________________________________________________________

(номер счета)

Открытый в

_____________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

"___"______________20__г.	___________	_____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Подтверждаю согласие на обработку указанных в заявлении персональных данных.

"___"______________20__г.	___________	_____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)