Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных члена семьи заявителя

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда" на территории
муниципального округа Красноселькупский
район Ямало-Ненецкого автономного округа

                             ФОРМА СОГЛАСИЯ

        на обработку персональных данных членов семьи заявителя

     Согласие на обработку персональных данных члена семьи заявителя

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

документ удостоверяющий личность: серия ___________ номер _______________

дата выдачи _____________________, кем выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

код подразделения ___________________________, даю согласие (наименование

органа    местного    самоуправления    муниципального    образования   в

Ямало-Ненецком автономном округе, предоставляющего муниципальную  услугу)

в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ "О персональных данных" на   автоматизированную,   а   также   без

использования средств автоматизации, обработку (включая получение от меня

и/или от любых третьих   лиц   с   учетом   требований   законодательства

Российской Федерации):

+-+

| | моих персональных данных;

+-+

| | персональных данных моих несовершеннолетних детей:

+-+ (отметить нужное)

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) несовершеннолетних детей)	Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении, иного документа, удостоверяющего личность, где, кем и когда выдано
1	2
1.
2.
3.
4.
5.

     Подтверждаю,  что,  давая такое согласие, я действую по своей воле и

в своем интересе.

     Согласие    дается  мной  в  целях  получения  муниципальной  услуги

"Предоставление    жилых   помещений  муниципального  специализированного

жилищного  фонда"  на  территории муниципального округа Красноселькупский

район Ямало-Ненецкого автономного округа.

     Настоящее    согласие  дается  на  осуществление  любых  действий  в

отношении    персональных    данных  (фамилия,  имя,  отчество,  основной

документ,  удостоверяющий  личность (серия, номер, кем и когда выдан, код

подразделения),  которые  необходимы  для достижения указанной выше цели,

включая  без  ограничения  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),   использование,  обезличивание,

блокирование,  уничтожение,  а  также осуществление любых иных действий с

персональными    данными  с  учетом  действующего  законодательства  и  с

возможностью    применения    следующих    основных    способов  (но,  не

ограничиваясь  ими):  хранение,  запись  на  электронные  носители  и  их

хранение, составление перечней.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

___________________ ___________________/_________________________________

       дата               подпись                     ФИО