Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной занятости

Приложение N 1
к Порядку
организации социальной
занятости инвалидов
в Тюменской области

                                             В __________________________

                                             ____________________________

                                             (наименование уполномоченной

                                                             организации)

             ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАНЯТОСТИ

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения
Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)
Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации  по  месту

жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7

Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

Прошу  предоставить  возможность  осуществления  социальной  занятости  в

(перечислить мастерские):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уведомление   о   принятом  решении  прошу  направить  на  адрес  (нужное

подчеркнуть):

- почтовый адрес _______________________________________ (указать адрес);

- электронный адрес заявителя __________________________ (указать адрес);

- через   личный   кабинет   федерального   или   регионального  порталов

(направляется в случае подачи заявления в электронном виде).

"____" ________ 20____  __________________    ___________________________

        (дата)          подпись заявителя,         Ф.И.О. заявителя,

                          представителя              представителя

Согласие   родителей   (законных    представителей)   на   предоставление

социальной занятости (при необходимости):

Родитель

(законный представитель) ___________/ __________________________________/

                           подпись           расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

   (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление   гражданина   и   прилагаемые   к   нему   документы   приняты

"___" __________ 20___ года и зарегистрированы под N __________

Должность,    Ф.И.О.,    телефон    специалиста,   принявшего   заявление

(без сокращений) ______________________________________________