Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи в виде ежегодной
единовременной денежной выплаты"

                          Заведующему отделом социальной защиты населения

                                 администрации муниципального образования

                                  муниципального района "Боровский район"

                                                         Г. С. Краморовой

                                   ______________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                   адрес проживания _____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   паспорт_______________________________

                                   (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  оказать  мне (моей семье) государственную социальную помощь в

соответствии  с  Законом  Калужской области "О государственной социальной

помощи в Калужской области":

     1. На основании социального контракта;

     2. В виде ежегодной единовременной денежной выплаты.

     (нужное подчеркнуть).

     Сообщаю:

N	Сведения о составе семьи	Сведения о доходах (в руб.) и принадлежащем мне (моей семье) на праве собственности имуществе	Сведения о предоставлении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг
1
2
3
...

     К    настоящему   заявлению  прилагаю  копии  следующих  документов,

подтверждающих  право  на  получение  государственной социальной помощи в

соответствии  с  Законом  Калужской области "О государственной социальной

помощи в Калужской области"

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.

     Все  совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального

контракта и обработку своих персональных данных:

1. __________________________ __________________

            (Ф.И.О.)              (подпись)

2. __________________________ __________________

            (Ф.И.О.)              (подпись)

3. __________________________ __________________

            (Ф.И.О.)              (подпись)

4. __________________________ __________________

            (Ф.И.О.)              (подпись)

     Я   предупрежден  (а)  об  ответственности  за  сокрытие  доходов  и

представление  документов  с  заведомо неверными сведениями, влияющими на

право  получения  социальной  помощи. Против проверки представленных мной

сведений  и  посещения  семьи  представителями  органа  социальной защиты

населения  не  возражаю,  даю  согласие  на  обработку своих персональных

данных. На полном государственном обеспечении не нахожусь.

Дата "____" __________ 20___ год  Подпись заявителя __________________

                                                          (подпись)

Принято документов _____ Принял ________________________

                                        (подпись)