Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Комитета по природным ресурсам
и экологии Псковской области
от 2 июля 2024 N 322

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Комитетом по природным
ресурсам и экологии Псковской области
государственной услуги по принятию
решения об установлении, изменении,
прекращении существования зон санитарной
охраны источников питьевого и
хозяйственно-бытового водоснабжения

                                                 Председателю Комитета по

                                            природным ресурсам и экологии

                                                        Псковской области

                                             ____________________________

                              Заявление

Полное   и   сокращенное   наименование и  организационно-правовая  форма

юридического лица

Для     индивидуального    предпринимателя - ФИО,    данные    документа,

удостоверяющие личность

_________________________________________________________________________

Адрес, почтовый адрес: __________________________________________________

ИНН/КПП _________________________ ОГРН/ОГРНИП____________________________

Расчетный счет __________________ в _____________________________________

БИК банка ________________ Кор./Лиц. счет _______________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

Доверенность уполномоченного лица _______________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Электронная почта (обязательный пункт) __________________________________

Прошу установить   (изменить,  прекратить)   существование  зон санитарной

охраны    источника    питьевого   и  хозяйственно-бытового водоснабжения

(наименование и место расположения).

Сведения о документах, на основании которых осуществляется пользование

источником питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения.

Обязуюсь   предоставить   в   электронном  виде   подписанный   усиленной

квалифицированной    электронной    подписью  разработчиком  проекта  зон

санитарной    охраны    источника    питьевого   и  хозяйственно-бытового

водоснабжения  пакет  документов  и  приказ  об  установлении, изменении,

прекращении  существования  зон  санитарной охраны источников питьевого и

хозяйственно-бытового    водоснабжения   для   внесения   соответствующих

сведений  в  ЕГРН в течение десяти рабочих дней с даты получения приказа.

Приложение согласно описи прилагаемых документов ____________ листов.

Сведения, указанные в прилагаемых документах, достоверны.

" +----+

  |    | - прошу осуществлять  взаимодействие  и направлять информацию (в

  +----+том числе,   о ходе   предоставления государственной  услуги и ее

результатах)   в электронном виде   на указанный в  заявлении электронный

адрес.

(V - отметить,   в случае   возможности   взаимодействия   с заявителем в

электронном виде)

  +----+

  |    | - прошу осуществлять взаимодействие и направлять  информацию  (в

  +----+том числе,   о ходе   предоставления  государственной услуги и ее

результатах) на почтовый адрес, указанный в заявлении

(V - отметить,   в случае   возможности   взаимодействия с  заявителем на

бумажном носителе)

  +----+

  |    | - прошу осуществлять  взаимодействие  и направлять информацию (в

  +----+том числе,   о ходе предоставления   государственной  услуги и ее

результатах) в электронном виде, с использованием  электронной системы по

средствам   которой данная   заявление   поступила в Комитет (при наличии

технической возможности).

(V - отметить,   в случае   возможности   взаимодействия   с заявителем в

электронном виде).

"_____" _______________ 20____ г.

Подпись ___________ ФИО _________________________________________________

Печать (для юридических лиц;

индивидуальных предпринимателей, имеющих печать)".