Приложение 6

Приложение 1
к Порядку установления ежемесячной
доплаты к пенсии, ее выплаты,
перерасчета и доставки лицам,
замещавшим государственные
должности Республики Крым
(в редакции постановления
Совета министров Республики Крым
от "4" июля 2024 года N 356)

                                   Министерство труда и социальной защиты

                                                          Республики Крым

                                   от: __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   ______________________________________

                                         (государственная должность)

                                   Дата рождения: _______________________

                                   Адрес проживания:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                                   Паспорт: серия ______ номер __________

                                   выдан:

                                   ______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Законом Республики Крым от  17  декабря  2014  года

N 40-ЗРК/2014 "О пенсионном обеспечении лиц,  замещавших  государственные

должности Республики Крым" прошу установить  мне  ежемесячную   доплату к

назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013  года

N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" или в соответствии с  Федеральным  законом

от 12 декабря 2023 года N 565-ФЗ  "О  занятости  населения  в  Российской

Федерации"                                                         пенсии

___________________________________________________________

                                 (вид пенсии)

     Страховую пенсию по  старости  (инвалидности)  (нужное  подчеркнуть)

получаю в __________________________________________________________

          (наименование территориального органа Фонда пенсионного и

               социального страхования по Республике Крым)

     Выплаты  по  другому  основанию   не   получаю     (получаю) (нужное

подчеркнуть).

     В случае изменения места жительства,  назначения  пенсии  либо  иной

выплаты по линии другого органа власти,  поступления  на  государственную

службу  Российской   Федерации,   замещения   государственной   должности

Российской  Федерации,  государственной  должности  субъекта   Российской

Федерации, муниципальной  должности,  замещаемой  на  постоянной  основе,

должности муниципальной  службы,  поступления  на  работу   (увольнении с

работы)  обязуюсь  в  5-дневный  срок  со   дня   наступления   указанных

обстоятельств сообщить об этом в исполнительный  орган  Республики  Крым,

уполномоченный Советом министров Республики Крым по вопросам  пенсионного

обеспечения  государственных  гражданских  служащих  и  лиц,   замещавших

государственные должности.

"__" ___________ 20____ г.                        ____________________

                                                        (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и другие документы для установления ежемесячной доплаты  к

пенсии, назначенной в  соответствии  с  Законом  Республики  Крым  от  17

декабря 2014 года N 40-ЗРК/2014 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших

государственные должности Республики Крым",

гр. _____________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

приняты "____" _______________ года (N регистрации в журнале) __________.

Принял (подпись ответственного работника) _______________________________

Недостающие для установления ежемесячной доплаты к пенсии документы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

должны быть представлены до _____________________________________________

Должность ответственного работника (Ф.И.О., подпись) ____________________

Последний документ           _______________          ___________________

представлен                      (дата)                    (подпись)

Расписка-уведомление  составляется  в  2  экземплярах.  Второй  экземпляр

вручается заявителю.