Приложение 1

Приложение 1
к Порядку установления и выплаты дополнительного
ежемесячного материального обеспечения
(социальной выплаты)
(в редакции постановления
Совета министров Республики Крым
от "4" июля 2024 года N 356)

                                  Руководителю __________________________

                                  _______________________________________

                                  (наименование органа труда и социальной

                                      защиты населения муниципального

                                       образования Республики Крым)

                                  от ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон: ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   1. В соответствии с частью первой статьи 8 Закона Республики Крым от

17 декабря 2014 года N 36-ЗРК/2014 "Об установлении мер социальной защиты

(поддержки) отдельных категорий граждан, проживающих на территории

Республики Крым" (далее - Закон N 36-ЗРК/2014) прошу установить

дополнительное ежемесячное материальное обеспечение (социальную выплату)

к пенсии (пожизненному содержанию судьи), назначенной в соответствии с

_________________________________________________________________________

                               (вид пенсии)

   2. Сообщаю, что (делаются отметки в соответствующих квадратах):

   получателем ежемесячной доплаты к пенсии в связи с замещением

государственных должностей или муниципальных должностей Республики Крым,

пенсии за выслугу лет в связи с замещением должностей государственной

гражданской службы или муниципальной службы Республики Крым:

 +-+                +-+

 +-+  не являюсь,   +-+  являюсь.

   3. Я предупрежден:

   а) в случаях лишения наград и званий, являющихся основанием для

установления такого материального обеспечения, установления недостоверных

или необоснованных данных, на основании которых было назначено

дополнительное ежемесячное материальное обеспечение, либо в связи со

смертью получателя или признанием его в установленном порядке умершим или

безвестно отсутствующим с 1-го числа месяца, следующего за месяцем, в

котором наступила смерть гражданина либо вступило в силу решение суда об

объявлении его умершим или признании безвестно отсутствующим, выплата

дополнительного ежемесячного материального обеспечения (социальной

выплаты) прекращается;

   б) в случае если лица, члены их семей, одновременно имеющие право на

дополнительное ежемесячное материальное обеспечение в соответствии

частью 1 статьи 8 Закона N 36-ЗРК/2014, на дополнительное ежемесячное

материальное обеспечение в соответствии с Федеральным законом от 4 марта

2002 года N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении

граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги

перед Российской Федерацией", назначается одна из иных указанных выплат

по их выбору;

   в) при наступлении обстоятельств, влияющих на выплату дополнительного

ежемесячного материального обеспечения (социальной выплаты), гражданин,

которому выплачивается дополнительное ежемесячное материальное

обеспечение (социальная выплата), обязан в течение 5 рабочих дней

известить орган труда и социальной защиты населения об указанных

обстоятельствах;

   г) в случае представления недостоверных сведений или несвоевременного

представления сведений, повлекших перерасход средств на выплату

дополнительного ежемесячного материального обеспечения (социальной

выплаты), виновные лица возмещают в бюджет Республики Крым причиненный

ущерб в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

   4. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю. С положениями пункта 3 настоящего заявления ознакомлен.

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

приняты "__" _________________ года, регистрационный N __________________

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

п/п	Наименование документа
1.
2.

___________________________   _______________   _________________________

(должность лица, принявшего      (подпись)         (фамилия, инициалы)

  заявление и документы)