Приложение 5. Заявление о переходе на семейное образование

Приложение 5
к Порядку организации
на территории города
Красноярска учета детей,
подлежащих обучению
по образовательным
программам дошкольного,
начального общего,
основного общего
и среднего общего образования

                             Руководителю главного

                             управления образования

                             администрации г. Красноярска

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                         (Ф.И.О. родителя

                               (законного представителя) полностью)

                             ____________________________________________

                                         (место проживания)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                (место регистрации (при несовпадении))

                             ____________________________________________

                                             (телефон)

                       Заявление

Мой сын (дочь) _________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. полностью)

дата рождения __________________________________________________________,

                       (число, месяц, год)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

место регистрации _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

выбывший ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование ОУ, класс, дата выбытия либо будущий первоклассник;

     в случае если ребенок с ограниченными возможностями здоровья,

                    указать "ребенок с ОВЗ")

получает ____________________________________________________ образование

         (указать уровень образования: начальное общее,

                         основное общее)

в форме семейного образования с ________________________________________.

                                      (указать дату перехода

                                     на семейное образование)

     Данное решение принято с учетом мнения ребенка.

     В соответствии с п. 1 ч. 4 ст. 44 Федерального закона от  29.12.2012

N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" я  несу  ответственность

за получение моим ребенком ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью)

____________________________________________________________ образования.

                (указать уровень образования:

              начальное общее, основное общее)

     Я выражаю свое согласие на обработку главным управлением образования

администрации города моих персональных данных и персональных данных моего

несовершеннолетнего  ребенка  в  порядке,   предусмотренном   Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

______________

   (подпись)

______________

     (дата)

-----------------------------

     * При  подаче  заявления  предъявляются:  документы,  подтверждающие

родство заявителя (свидетельство о  рождении  ребенка,  паспорт  родителя

(законного представителя)); свидетельство о регистрации ребенка по  месту

жительства (по месту пребывания).