Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на получение субсидии на возмещение затрат сельскохозяйственным товаропроизводителям на проведение мероприятий по защите растений

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидии из бюджета
городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
на возмещение затрат
сельскохозяйственным товаропроизводителям
на проведение мероприятий
по защите растений

                             Заявка

              на участие в отборе на получение субсидии

              на возмещение затрат сельскохозяйственным

            товаропроизводителям на проведение мероприятий

                       по защите растений

     Прошу в _______ году предоставить субсидию на возмещение  затрат  на

проведение мероприятий по защите растений

Наименование (Ф.И.О.) заявителя
ИНН
Юридический адрес (адрес регистрации)
Адрес местонахождения хозяйства
Адрес электронной почты
Ф.И.О. руководителя (главы)
Телефон (по желанию заявителя)
Расчетный (лицевой) счет заявителя Наименование банка БИК Корреспондентский счет банка

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

участнике  отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации

об  участнике  отбора,  связанной с соответствующим отбором, на получение

персональных    данных,    необходимых  для  предоставления  субсидии  на

возмещение    затрат    на   мероприятия  по  защите  растений,  из  иных

государственных органов и органов местного самоуправления.

Подпись заявителя ___________________ Дата "__" ____________ 20__ г.