Приложение N 3. Заявление на согласование нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых, превышающие по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по согласованию нормативов потерь
общераспространенных полезных ископаемых,
превышающих по величине нормативы,
утвержденные в составе проектной документации

Бланк заявителя

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА

Министерство природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Республики Коми

Заявление

Заявитель ___________________________________________________________

(полное наименование, включая организационно-правовую форму, ИНН, юридический и почтовый адрес, телефон юридического лица - пользователя недр; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), ИНН, почтовый адрес, телефон физического лица (индивидуального предпринимателя) - пользователя недр)

в лице ______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица, физического лица (индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

просит согласовать нормативы потерь ____________________________________

(вид полезного ископаемого)

превышающие по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации, при добыче на _______ год на месторождении (участке недр)

_____________________________________________________________________

(наименование)

по лицензии __________________________________________________________

(реквизиты лицензии, дата выдачи и срок окончания)

в размере _______________ %.

Перечень прилагаемых документов:

1. _____________________________

2. _____________________________

3. _____________________________

Способ получения документов:

		лично в Министерстве
		почтовым отправлением
		по электронной почте

Достоверность сведений в представляемых материалах гарантирую.

должность		(подпись)		(Ф.И.О. * )

____________________________

^* указывается при наличии