Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 05 июля 2024 г. N 446-п

                                    Форма

                                                   Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                  ЗАЯВКА

       на получение права пользования участком недр местного значения

     Заявитель __________________________________________________________

                  (для юридических лиц - полное наименование Заявителя,

   организационно-правовая форма, адрес электронной почты (при наличии),

 почтовый адрес, телефон, основной государственный регистрационный номер,

      идентификационный номер налогоплательщика; для  индивидуального

       предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии, адрес

     электронной почты (при наличии), почтовый адрес, телефон, основной

   государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя,

                идентификационный номер налогоплательщика)

     Прошу   предоставить   право   пользования  участком  недр  местного

значения:

для геологического изучения недр в целях поисков и оценки подземных  вод,

планируемых к использованию:

       для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

       для целей технического водоснабжения

(нужное отметить галочкой)

_________________________________________________________________________

  (реквизиты гражданско-правового договора на выполнение указанных работ

                             - дата, номер)

на участок недр местного значения, расположенный ________________________

      (географическое расположение, муниципальный район, поселение)

_________________________________________________________________________

с планируемым объемом добычи ____________________________________ м3/сут.

на срок _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность уполномоченного лица Заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)

печать (при наличии)

Дата

_____________________________