Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 05 июля 2024 г. N 446-п

                                                                    Форма

                                                   Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                    ЗАЯВКА

                              на получение права

                   пользования участком недр местного значения

Заявитель _______________________________________________________________

            (для юридических лиц - полное наименование Заявителя,

   организационно-правовая форма, адрес электронной почты (при наличии),

 почтовый адрес, телефон, основной государственный регистрационный номер,

      идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального

 предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии, адрес электронной

  почты (при наличии), почтовый адрес, телефон, основной государственный

           регистрационный номер индивидуального предпринимателя,

               идентификационный номер налогоплательщика)

Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения  для

разведки и добычи общераспространенных полезных  ископаемых,  необходимых

для целей:

       выполнения  работ  по  строительству, реконструкции, капитальному

ремонту,  ремонту  и  содержанию  автомобильных дорог общего пользования,

заключенных  в  соответствии  с Федеральным законом от 05.04.2013 N 44-ФЗ

"О  контрактной  системе  в  сфере  закупок  товаров,  работ,  услуг  для

обеспечения    государственных  и  муниципальных  нужд"  или  Федеральным

законом  от  18.07.2011  N  223-ФЗ  "О  закупках  товаров,  работ,  услуг

отдельными  видами  юридических лиц", Федеральным законом от 21.07.2005 N

115-ФЗ  "О  концессионных соглашениях", Федеральным законом от 13.07.2015

N  224-ФЗ  "О  государственно-частном  партнерстве,  муниципально-частном

партнерстве  в  Российской  Федерации  и  внесении  изменений в отдельные

законодательные акты Российской Федерации";

       выполнения  работ  по строительству, реконструкции и капитальному

ремонту    объектов  инфраструктуры  железнодорожного  транспорта  общего

пользования,  осуществляемых по заключенным гражданско-правовым договорам

с субъектом естественной монополии в области железнодорожного транспорта.

(нужное отметить галочкой)

_________________________________________________________________________

   (реквизиты гражданско-правового договора на выполнение указанных работ

                               - дата, номер)

на участок недр местного значения

________________________________________________________________________

  (наименование участка недр местного значения, включенного в перечень

                   участков недр местного значения)

на срок исполнения работ (по заключенному  гражданско-правовому  договору

на выполнение указанных работ) __________________________________________

Реквизиты платежного поручения, подтверждающего факт уплаты

государственной пошлины, в случае, предусмотренном подпунктом 92 пункта 1

статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность уполномоченного лица Заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)

печать (при наличии)

Дата

_____________________________