Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 05 июля 2024 г. N 446-п

                                 Форма

                                                   Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                  ЗАЯВКА

     на получение права пользования участком недр местного значения

     Заявитель __________________________________________________________

                  (для юридических лиц - полное наименование Заявителя,

   организационно-правовая форма, адрес электронной почты (при наличии),

 почтовый адрес, телефон, основной государственный регистрационный номер,

      идентификационный номер налогоплательщика; для  индивидуального

       предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии, адрес

     электронной почты (при наличии), почтовый адрес, телефон, основной

   государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя,

                идентификационный номер налогоплательщика)

     Прошу   предоставить   право   пользования  участком  недр  местного

значения:

разведки и добычи подземных вод:

      для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

      для целей технического водоснабжения

(нужное отметить галочкой)

с объемом добычи ________________________________________________ м3/сут.

на участок недр местного значения, расположенный ________________________

      (географическое расположение, муниципальный район, поселение)

на срок _________________________________________________________________

     Реквизиты    протокола    заседа