Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 05 июля 2024 г. N 446-п

                                 Форма

                                                   Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                  ЗАЯВКА

     на получение права пользования участком недр местного значения

     Заявитель __________________________________________________________

                  (для юридических лиц - полное наименование Заявителя,

   организационно-правовая форма, адрес электронной почты (при наличии),

 почтовый адрес, телефон, основной государственный регистрационный номер,

      идентификационный номер налогоплательщика; для  индивидуального

       предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии, адрес

     электронной почты (при наличии), почтовый адрес, телефон, основной

   государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя,

                идентификационный номер налогоплательщика)

     Прошу   предоставить   право   пользования  участком  недр  местного

значения:

разведки и добычи подземных вод:

      для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

      для целей технического водоснабжения

(нужное отметить галочкой)

с объемом добычи ________________________________________________ м3/сут.

на участок недр местного значения, расположенный ________________________

      (географическое расположение, муниципальный район, поселение)

на срок _________________________________________________________________

     Реквизиты    протокола    заседания    Территориальной  комиссии  по

государственной  экспертизе  запасов  полезных  ископаемых,  образованной

территориальным  органом  Федерального агентства по недропользованию, или

экспертной  комиссии  по  проведению  государственной  экспертизы запасов

полезных  ископаемых  Департамента  недропользования и экологии Тюменской

области  (при  объеме  добычи  более  100 м3/сут. или в случае проведения

оценки запасов на участке недр местного значения) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность уполномоченного лица Заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)

печать (при наличии)

Дата

_____________________________