Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1

к Административному регламенту

В ____________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

______________________________________________

муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

(собственник помещения в многоквартирном доме, либо собственники помещения

_________________________________________________________________________

в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и более

лиц, в случае, если ни

_________________________________________________________________________

один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда

выдан,   код   подразделения), место жительства,  номер  телефона,  адрес

электронной; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя,

отчество  представителя, реквизиты доверенности,  которая  прилагается  к

заявлению.

Для  юридических  лиц указываются: наименование,  организационно-правовая

форма, ИНН или ОГРН, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего эти   правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

___________________________________________________________________________

(указывается  полный  адрес: субъект Российской  Федерации, муниципальное

образование,

_________________________________________________________________________

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

подъезд, этаж)

___________________________________________________________________________

из  жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях использования помещения в

качестве

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(вид использования помещения)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

(указывается   перечень   необходимых  работ  по ремонту,  реконструкции,

реставрации помещения)

___________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с

по

часов в

дни.

(выходные/рабочие)

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону _________________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: ________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: ______________________
Расписку в получении заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом: <*> почтой на адрес ________ в форме электронного сообщения на адрес ________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: _________________________		При личном обращении
В форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты		В МФЦ

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

переводимое помещение

______________________________________________________ на _______ листах;

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на ___

листах;

5)  (в  случае, если переустройство  и (или) перепланировка требуются для

обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого

помещения)  подготовленный  и  оформленный в установленном порядке проект

переустройства  и (или) перепланировки переводимого помещения на ________

листах;

6) иные документы: ________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

личном приеме)

Документы представлены на приеме	"			"			20		г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов	"			"			20		г.
	N
Расписку получил	"			"			20		г.
	(подпись заявителя)
(должность,
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)						(подпись)

--------------------------------

<*> заполняется   в   случае направления заявления  посредством почтового

отправления