Приложение N 1

Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги содействия гражданам
в поиске подходящей работы

Форма

Заявление
гражданина о предоставлении государственной услуги по содействию в поиске подходящей работы

1. Цель обращения (выбрать значение)

     +-+

     +-+Я ищу работу и не претендую на признание безработным

     +-+

     +-+Я ищу работу и претендую на признание безработным

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии)*(11)

3. Дата рождения *(1)

4. Возраст *(1) ________ (полных лет)

5. Пол *(1)

6. Гражданство *(1)

7. Сведения о документе, удостоверяющем личность *(1):

                                              наименование документа

     серия ___________ номер ___________ дата выдачи "__" ______ 20___ г.

кем выдан

8. ИНН *(1)

9. СНИЛС *(1)

10. Адрес (выбрать значение)*(22):

     +-+ регистрации по месту жительства

     +-+

     +-+ регистрации по месту пребывания

     +-+

10.1 субъект Российской Федерации

10.2 район, населенный пункт

10.3 улица

10.4 дом, корпус, строение

10.5 квартира

11. Контактные данные:

11.1 телефон

11.2 адрес электронной почты

12. Место получения государственной услуги:

12.1 субъект Российской Федерации

12.2 центр занятости населения

13. Желаемые субъекты Российской Федерации для осуществления       поиска

работы:

14. Социальный статус:

14.1 для гражданина, претендующего на признание безработным (выбрать значения):

     +-+

     +-+ предпенсионер *(33)

     +-+

     +-+ инвалид

     +-+

     +-+ ребенок-сирота, ребенок,  оставшийся без попечения    родителей,

лицо из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

     +-+

     +-+ родитель (усыновитель) ребенка (детей) в возрасте до 18     лет,

факт  рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации

     +-+

     +-+ опекун ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт       рождения

которого зарегистрирован в Российской Федерации

     +-+

     +-+ родитель (усыновитель) ребенка (детей) до 18 лет, факт  рождения

которого зарегистрирован компетентным органом иностранного государства

     +-+

     +-+ освобожден из учреждения, исполняющего наказание в виде  лишения

свободы, и ищу работу не более одного года с даты освобождения

     +-+

     +-+ беженец/вынужденный переселенец

     +-+

     +-+ уволен с военной службы

     +-+

     +-+ член семьи гражданина, уволенного с военной службы

     +-+

     +-+ одинокий/многодетный    родитель       (опекун,     попечитель),

воспитывающий несовершеннолетних детей, детей-инвалидов

     +-+

     +-+ гражданин,    подвергшийся    воздействию  радиации   вследствие

чернобыльской/другой радиационной аварии или катастрофы

     +-+

     +-+ гражданин в     возрасте от    18 до 25 лет,     имеющий среднее

профессиональное образование или высшее образование и ищущий   работу   в

течение года с даты выдачи документа об образовании и о квалификации

     +-+

     +-+ ни один из вышеперечисленных

14.2 для гражданина, не претендующего на признание безработным   (выбрать

значения):

     +-+

     +-+ работаю, но желаю сменить работу/найти дополнительную работу

     +-+

     +-+ обучаюсь по очной форме обучения

     +-+

     +-+ предпенсионер *(3)

     +-+

     +-+ инвалид

     +-+

     +-+ ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без   попечения   родителей,

лицо из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

     +-+

     +-+ родитель (усыновитель) ребенка (детей) в возрасте до 18     лет,

факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации

     +-+

     +-+ опекун ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт       рождения

которого зарегистрирован в Российской Федерации

     +-+

     +-+ родитель (усыновитель) ребенка (детей) до 18 лет, факт  рождения

которого зарегистрирован компетентным органом иностранного государства

     +-+

     +-+ пенсионер

     +-+

     +-+ нахожусь в отпуске по уходу за ребенком до 3 лет

     +-+

     +-+ несовершеннолетний в возрасте от 14 до 18 лет

     +-+

     +-+ освобожден из учреждений, исполняющих наказание в виде   лишения

свободы, и ищу работу не более одного года с даты освобождения

     +-+

     +-+ беженец/вынужденный переселенец

     +-+

     +-+ уволен с военной службы

     +-+

     +-+ член семьи гражданина, уволенного с военной службы

     +-+

     +-+ одинокий/многодетный     родитель       (опекун,    попечитель),

воспитывающий несовершеннолетних детей, детей-инвалидов

     +-+

     +-+ гражданин, подвергшийся воздействию      радиации     вследствие

чернобыльской/другой радиационной аварии или катастрофы

     +-+

     +-+ гражданин в возрасте от 18 до 25    лет,     имеющий     среднее

профессиональное образование или высшее образование и ищущий работу     в

течение года с даты выдачи документа об образовании и о квалификации

     +-+

     +-+ ни один из вышеперечисленных

     15.  Принадлежность  к  категориям  граждан,  которые  не могут быть

признаны    безработными    (указывается    статус    на    дату   подачи

заявления) *(44,55):

     15.1 являюсь несовершеннолетним, не достигшим 16-летнего возраста:

     +-+                             +-+

     +-+ да                          +-+ нет

     15.2  являюсь  пенсионером,  которому  назначена страховая пенсия по

старости  (в  том  числе  досрочно)/пенсия  по  предложению органа службы

занятости/пенсия  по  старости  или  за  выслугу  лет по государственному

пенсионному обеспечению:

     +-+                             +-+

     +-+ да                          +-+ нет

     15.3  осужден  (осуждена)  по  решению  суда  к  исправительным либо

принудительным работам/

     к наказанию в виде лишения свободы, назначенному не условно:

     +-+                             +-+

     +-+ да                          +-+ нет

     15.4  работаю  по  трудовому  договору/прохожу  государственную  или

муниципальную службу/

     имею иную оплачиваемую работу (службу) *(66):

     +-+                             +-+

     +-+ да                          +-+ нет

     15.5  зарегистрирован  (зарегистрирована) в качестве индивидуального

предпринимателя/           нотариуса,        занимающегося        частной

практикой/адвоката/иного    лица,  чья  профессиональная  деятельность  в

соответствии    с    федеральными    законами   подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию:

     +-+                             +-+

     +-+ да                          +-+ нет

     15.6        занят      (занята)    ведением    личного    подсобного

хозяйства/осуществлением                традиционной        хозяйственной

деятельности/занимаюсь  промыслами (народными художественными промыслами,

традиционными    промыслами  коренных  малочисленных  народов  Российской

Федерации) и реализую продукцию по договорам:

     +-+                             +-+

     +-+ да                          +-+ нет

     15.7  выполняю  работу  по договору (договорам) гражданско-правового

характера,  предметом  которого  (которых)  являются  выполнение  работ и

(или)  оказание  услуг/выполняю работу по договору (договорам) авторского

заказа:

     +-+                             +-+

     +-+ да                          +-+ нет

     15.8    избран    (избрана)   (назначен  (назначена)  или  утвержден

(утверждена) на оплачиваемую должность:

     +-+                             +-+

     +-+ да                          +-+ нет

     15.9  прохожу  военную  службу по призыву/альтернативную гражданскую

службу/пребываю    в    добровольческом    формировании,  предусмотренном

Федеральным законом от 31 мая 1996 г. N 61-ФЗ "Об обороне":

     +-+                             +-+

     +-+ да                          +-+ нет

     15.10  временно  отсутствую  на  рабочем  месте  в связи с временной

нетрудоспособностью/  отпуском/прохождением  профессионального  обучения,

получением     профессионального    образования    или    дополнительного

профессионального    образования/приостановкой   производства,  вызванной

забастовкой/призывом    на  военные  сборы/привлечением  к  мероприятиям,

связанным  с  подготовкой  к  военной  службе (альтернативной гражданской

службе)/исполнением      других    государственных    или    общественных

обязанностей/иными уважительными причинами:

     +-+                             +-+

     +-+ да                          +-+ нет

     15.11    являюсь   участником  (членом)  корпоративной  коммерческой

организации:

     +-+                             +-+

     +-+ да                          +-+ нет

     15.12 являюсь членом крестьянского (фермерского) хозяйства:

     +-+                             +-+

     +-+ да                          +-+ нет

     15.13    обучаюсь    по    очной    форме  обучения  в  организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

     +-+                             +-+

     +-+ да                          +-+ нет

     15.14  являюсь  неработающим  трудоспособным  лицом,  осуществляющим

уход за инвалидом I  группы/ребенком-инвалидом/престарелым, нуждающимся в

соответствии с  медицинским  заключением в постоянном постороннем   уходе

либо достигшим возраста 80 лет:

     +-+                             +-+

     +-+ да                          +-+ нет

     15.15  являюсь  приемным родителем/создал приемную семью для граждан

пожилого возраста и инвалидов:

     +-+                             +-+

     +-+ да                          +-+ нет

     15.16 являюсь плательщиком налога на профессиональный доход:

     +-+                             +-+

     +-+ да                          +-+ нет

16. Способ получения пособия по безработице (выбрать значение) *(77):

     +-+

     +-+ на счет в банке ________________________________________________

                                  наименование банка получателя

номер карты национальной платежной системы "Мир" ________________________

БИК банка получателя _______________ ИНН банка получателя _______________

счет получателя _________________________________________________________

корреспондентский счет банка получателя _________________________________

     +-+

     +-+ почтовым переводом по адресу: __________________________________

17. Подтверждение данных:

     +-+

     +-+ Я  предупрежден  (предупреждена), что       в      случае,  если

предоставленные данные окажутся ложными,  я       могу    быть  привлечен

(привлечена) к ответственности в соответствии с         законодательством

Российской Федерации.

     +-+

     +-+ Я  согласен/согласна  на  обработку моих персональных данных   в

целях принятия решения по     настоящему   обращению  и    предоставления

государственных  услуг  в области содействия занятости населения.

     +-+

     +-+ Я  согласен/согласна  на  передачу  моих персональных     данных

третьим лицам в целях     предоставления  государственных услуг в области

содействия занятости населения.

     +-+

     +-+Я  предупрежден  (предупреждена),  что в случае     представления

документов, содержащих заведомо  ложные  сведения  об отсутствии работы и

заработка и (или) другие  недостоверные  сведения,  необходимых       для

признания безработным, центром  занятости населения  мне  будет  отказано

в  постановке  на регистрационный  учет  в  качестве        безработного,

повторное обращение для решения  вопроса  о  признании меня   безработным

будет возможно через один месяц со дня отказа *(88).

     +-+

     +-+ Я    предупрежден    (предупреждена), что  в  случае  снятия   с

регистрационного учета в связи с отказом  от  содействия  органа   службы

занятости в поиске подходящей работы  повторное  обращение  для   решения

вопроса  о  признании  меня безработным будет возможно через один   месяц

со дня отказа.

     +-+

     +-+ Я предупрежден  (предупреждена),  что в случае получения пособия

 по безработице обманным     путем  (в    том числе при    предоставлении

недостоверных сведений) центр занятости  населения имеет право взыскивать

незаконно полученные денежные средства    в     судебном       порядке, а

соответствующие  материалы  будут  переданы  в         правоохранительные

органы *(8).

     +-+

     +-+ Я    подтверждаю, что   ознакомился/ознакомилась  с  положениями

законодательства о занятости  населения.

------------------------------

¹ Заполняется автоматически.

² Для гражданина, не претендующего на признание безработным, указывается адрес регистрации по месту жительства или адрес регистрации по месту пребывания (по выбору); для гражданина, претендующего на признание безработным, указывается адрес регистрации по месту жительства.

³ Гражданин в течение 5 лет до наступления возраста, дающего право на страховую пенсию по старости, в том числе назначаемую досрочно (статья 5 Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации").

⁴ Заполняется только гражданами, претендующими на признание безработными.

⁵ По каждому пункту необходимо выбрать вариант "да" или "нет".

⁶ Гражданин, осуществляющий полномочия члена избирательной комиссии, комиссии референдума с правом решающего голоса не на постоянной (штатной) основе, отмечает вариант "нет".

⁷ Заполнение возможно только в случае, если отмечен вариант "нет" в каждом из подпунктов 15.1 - 15.16 пункта 15.

⁸ Заполняется только гражданами, претендующими на признание безработными

------------------------------