Приложение N 1. Заявление о назначении единовременной выплаты при рождении ребенка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременной
выплаты при рождении ребенка"

                           Директору ГКУ Рязанской области "Управление

                           социальной защиты населения Рязанской области"

                           Бесенковой И.В.

                           от ___________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                           дата рождения ________________________________

                           паспорт ________ N ___________________________

                           выдан ________________________________________

                           проживающего (ей) по адресу:

                           ______________________________________________

                           телефон: _____________________________________

                           в лице представителя заявителя (заполняется в

                           случае подачи заявления представителем

                           заявителя)

                           ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

                           документ, удостоверяющий личность

                           (серия, номер, дата и орган его выдавший)

                           ______________________________________________

                           прож. ________________________________________

                           полномочия представителя подтверждены

                           ______________________________________________

                           (указываются реквизиты документа,

                           подтверждающего полномочия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении единовременной выплаты при рождении ребенка

Прошу предоставить мне единовременную выплату при рождении ребенка:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)     (число, месяц, год рождения)

Денежные средства прошу перечислить:

на банковский счет, открытый в банке-эмитенте ЕЦК (Единая цифровая карта жителя Рязанской области)

_________________________________________________________________________

на лицевой счет в банке

наименование банка _________________________________________ номер ______

филиала _________________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте:

_____________________                             _______________________

        дата                                         подпись (Ф.И.О.)

                                                   заявителя /

                                                  представителя заявителя

                        Расписка-уведомление

    в приеме от заявителя документов для предоставления услуги

                 "Единовременная выплата при рождении ребенка" 

Заявитель: 

Адрес заявителя:

Ф.И.О. предоставившего документы:

(указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии)).

Телефон предоставившего документы:

N	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.
2.
3.
4.
5.

(должность сотрудника, принявшего документы)		(подпись, Ф.И.О.)

                     ____________________________________________________

дата выдачи расписки (указывается сотрудником, принявшим документы)

                         ________________________________________________

дата получения результата (указывается сотрудником, принявшим документы)