Приложение N 1. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с нарушениями ритма и/или проводимости сердца

Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 15 сентября 2022 г. N 2494

Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с нарушениями ритма и/или проводимости сердца

1. Медицинская помощь при нарушениях ритма и/или проводимости может быть оказана экстренно или неотложно при внезапных острых заболеваниях (состояниях), обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента или без явных признаков таковых; в плановом, когда отсрочка оказания медицинской помощи на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

2. Все пациенты с нарушениями ритма и/или проводимости сердца должны быть направлены в стационары соответствующего уровня при наличии показаний для хирургического лечения патологии.

3. В случае отсутствия медицинских показаний к специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, пациент направляется под наблюдение врача-кардиолога, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-терапевта участкового цехового врачебного участка в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара в соответствии с рекомендациями по лечению.

4. При выявлении показаний для хирургического лечения нарушений ритма и/или проводимости у пациента в период госпитализации в медицинской организации иного профиля (не ВТМЦ), пациент подлежит переводу в ВТМЦ (согласно маршрутизации по месту нахождения МО) по согласованию с ответственным лицом ВТМЦ (Приложение N 3) в соответствии со сроками, определенными клиническими рекомендациями.

5. Госпитализация пациентов в ВТМЦ для хирургического лечения нарушений ритма и/или проводимости в плановом порядке осуществляется по направлению медицинских организаций Республики Татарстан (Приложение N 4).

6. При невозможности проведения хирургической коррекции нарушений ритма и/или проводимости в условиях ВТМЦ согласно маршрутизации (в случаях отсутствия врача-специалиста, неисправности необходимого медицинского оборудования) лечащий врач организует консультацию врача-специалиста ГАУЗ "Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан" и, при отсутствии медицинских противопоказаний, медицинскую эвакуацию больного через отделение плановой и экстренной консультативной помощи (санитарная авиация) ГАУЗ "Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан" в установленном порядке.

Примечание: К нарушениям ритма и проводимости сердца относятся: брадиаритмии (дисфункция синусового узла, синдром слабости синусового узла, предсердно-желудочковая блокада), тахиаритмии (наджелудочковые и желудочковые).

А. Брадиаритмии

Острые брадиаритмии могут быть обусловлены потенциально обратимыми причинами (острый инфаркт миокарда, предсердные тахиаритмии, электролитные нарушения, гипотиреоз, лекарства, инфекции и метаболические нарушения. При острых брадикардиях и нарушениях проводимости показана медикаментозная терапия и временная кардиостимуляция сердца (маршрутизация пациентов согласно приложения 1): в некоторых случаях достаточно лечения обратимых причин.

Острое медикаментозное лечение брадикардии при симптомной дисфункции синусового узла и предсердно-желудочковой блокаде

Атропин	Внутривенно Начало 0,5-1 мг Повторное введение каждые 3-5 мин до максимальной дозы 3 мг
Адрено- и допамин-стимуляторы #Допамин **	Внутривенно 5-20 мкг/кг/мин Начало с 5 мкг/кг/мин и увеличение на 5 мкг/кг/мин каждые 2 мин

_____________________________

^** - с наличием симптоматики или гемодинамически значимым состоянием при низкой вероятности ишемической болезни сердца

_____________________________

Показания для временной кардиостимуляции

Острое лечение брадикардий, вызывающих гемодинамическую нестабильность (длительные и симптоматические паузы, опасные для жизни желудочковые аритмии, опосредованные брадикардией) или тяжелых симптоматических брадикардий, обусловленных обратимой причиной, рефрактерных к медикаментозной терапии.

При хронических брадикардиях и нарушениях проводимости рекомендована постоянная кардиостимуляция сердца с помощью имплантируемых в плановом порядке электрокардиостимуляторов. Показания определяются в соответствии с клиническими рекомендациями по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств.

Б. Наджелудочковые тахиаритмии
(наджелудочковая тахикардия, фибрилляция и трепетания предсердий)

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA ₂DS ₂-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений, оценивать риск кровотечения, выявляя немодифицируемые и модифицируемые факторы риска кровотечения, при наличии показаний - назначить антикоагулянтные препараты.

Для лечения пациентов с фибрилляцией предсердий и трепетанием предсердий рекомендованы две альтернативные терапевтические стратегии:

1) снижение частоты сокращений желудочков на фоне сохраняющейся ФП/ТП, т.н. "контроль частоты", предполагающий применение ритм-урежающих лекарственных средств и воздержание от собственно противоаритмического лечения;

2) восстановление (при необходимости) и как можно более длительное сохранение синусового ритма средствами лекарственного противоаритмического лечения, т.н. "контроль ритма сердца".

Перечень и характеристики антиаритмических препаратов приведены в Приложении N 1.

Алгоритм длительного контроля частоты желудочковых сокращений при бессимптомной фибрилляции или трепетании предсердий

Алгоритм длительного контроля частоты желудочковых сокращений при симптомной фибрилляции предсердий

Алгоритм купирования пароксизма фибрилляции или трепетания предсердий

Алгоритм профилактики рецидивов фибрилляции или трепетания предсердий

Показания для направления пациента на абляцию:

- Пароксизмальная или персистирующая формы фибрилляции или трепетания предсердий с симптоматическими рецидивами на фоне антиаритмической терапии или в качестве альтернативы антиаритмической лекарственной терапии, с учетом выбора пациента, соотношения эффективности и риска.

- Симптоматичные пациенты с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (когда в качестве причины сердечной недостаточности предполагается тахизависимая (аритмогенная) кардиомиопатия)

- Фибрилляция предсердий и сопутствующая брадикардия.

- Неэффективность антиаритмической терапии (частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствами, не удается предупредить рецидивы фибрилляции предсердий) или серьезные побочные эффекты антиаритмических препаратов.

В. Желудочковые тахиаритмии (желудочковая тахикардия, электрический шторм, трепетание желудочков, фибрилляция желудочков)

Классификация желудочковых аритмий, их клинические проявления и прогностическое значение, а также антиаритмические препараты представлены в таблицах

Критерии стратификации риска	Доброкачественные желудочковые тахиаритмии	Потенциально злокачественные желудочковые тахиаритмии	Злокачественные желудочковые тахиаритмии
Риск внезапной сердечной смерти	Низкий	Средний	Высокий
Клиника	Сердцебиение	Сердцебиение	Сердцебиение и синкопальные состояния
Органическое поражение сердца	Нет	Есть	Есть
Желудочковая экстрасистолия	Редкая или средняя	Средняя или частая	Средняя или частая
Парная желудочковая экстрасистолия или желудочковая тахикардия	Обычно нет	Неустойчивая желудочковая тахикардия	Устойчивая желудочковая тахикардия
Цель лечения	Уменьшение симптомов	Уменьшение симптомов, снижение летальности	Снижение летальности, подавление аритмии, уменьшение симптомов

Алгоритм ведения пациента с подозрением на желудочковую тахикардию

Алгоритм купирования пароксизма желудочковой тахикардии

Антиаритмические препараты для купирования пароксизмов желудочковой тахикардии

Препарат (класс 1)	Дозы и схемы	Применение	Параметры ЭКГ, требующие внимания	Частые побочные эффекты
Амиодарон ** (III)	в/в струйно 5 мг/кг в течение 15-20 мин., далее в/в капельно: 1 мг/мин. - 6 ч., 0.5 мг/мин. - 18 ч. (до 1200 мг в сутки)	ЖТ у пациентов со структурным поражением сердца, после перенесенного ИМ, в том числе при патологической ГЛЖ, ХСН, ЖТ после кардиологических операций, ЖТ у пациентов с ИКД ***	Синусовая брадикардия <50 уд/мин. Угнетение АВ-проведения (блокады II-III ст.), QRS>160 мс, QT>=500 мс	Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ-проводимости, возрастание порога дефибрилляции, ЖТ типа TdP (редко)
Лидокаин ** (IB)	1-2 мг/кг в/в струйно (100-200 мг) в течение 3-5 мин., при необходимости далее в/в капельно 1-4 мг/мин	ЖТ у пациентов в остром периоде ИМ, ЖТ вследствие интоксикации сердечными гликозидами, после кардиохирургических операций	Значимо не влияет на интервалы ЭКГ. Может сокращать QTc	Делирий, психоз, эпилептические припадки, тремор, дизартрия (при дозах капельного введения 1 г/сут. и более)
Прокаинамид ** (IA)	В/в струйно 10-17 мг/кг в течение 20-50 мин., затем при необходимости в/в капельно 1-4 мг/мин	ЖТ у пациентов без структурной патологии сердца и ХСН	Синусовая брадикардия <50 уд/мин. угнетение АВ-проведения (блокады II-III ст.), QRS>160 мс, QT>500 мс	Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ-проводимости, нарушения в/ж проводимости, возрастание порога дефибрилляции, ЖТ типа TdP
#верапамил ** (IV)	В/в струйно 2,5-5 мг каждые 15-30 мин	"Идиопатические" ЖТ: Из выносящего тракта ПЖ, ЛЖ. Фасцикулярная ЖТ	Синусовая брадикардия <50 уд/мин. Угнетение АВ-проведения (блокады II-III ст.)	Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ-проводимости, острая сердечная недостаточность. Противопоказан при синдроме ВПВ и любых формах ХСН
#трифосаденин	В/в струйно 10 мг в течение 2 сек. Через 2 мин. возможно повторное введение 20 мг в течение 2 сек., затем через 2 мин. 30 мг в течение 2 сек [593].	"Идиопатические" ЖТ: Из выносящего тракта ПЖ, ЛЖ. Фасцикулярная ЖТ		Арест синусового узла или АВ-блокада II-III ст. (кратковременно). Возможно развитие пароксизма ФП. Одышка, бронхоспазм
#магния сульфат **	2-4 г. в/в струйно медленно под контролем АД	ЖТ типа TdP при синдромах удлиненного интервала QT различной этиологии		Артериальная гипотония

_____________________________

Примечания: ¹ согласно классификации E.Vaughan Williams в модификации D. Harrison.

Сут. - сутки, мг/сут. - миллиграмм в сутки, ЖЭ - желудочковая экстрасистолия, ЖТ - желудочковая тахикардия, ФЖ - фибрилляция желудочков, ФП - фибрилляция предсердий, ТП - трепетание предсердий, СА - синоатриальный, АВ - атриовентрикулярный, LQTS - синдром удлиненного интервала QT, КЭПЖТ - катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия, ПЖ - правый желудочек, ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ФК - функциональный класс, ЭКГ электрокардиограмма, ИКД ^*** - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, СД - сахарный диабет, TdP - torsades de pointes, АД - артериальное давление.

_____________________________

Показания для экстренной электрической кардиоверсии или дефибрилляции

- устойчивая желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков для купирования приступа аритмии

- мономорфная желудочковая тахикардия и нестабильная гемодинамика для купирования приступа аритмии и восстановления эффективной сердечной деятельности

Антиаритмические препараты для длительной терапии с целью профилактики рецидивов желудочковой тахикардии

Антиаритмический препарат (класс 1)	Доза для длительного перорального применения	Показания	Частые побочные эффекты	Противопоказания
Амиодарон** (III)	200 мг - 3 раза в сутки - 1 неделя, затем 200 мг 2 раза в сутки - 1-2 недели, затем поддерживающая доза 200 мг в сутки	ЖЭ, ЖТ, ФЖ, в том числе у пациентов с ХСН, патологической (>1,4 см) ГЛЖ, пике	Кардиальные: Гипотензия, брадикардия, АВ-блокады, ЖТ типа TdP, замедление ритма ЖТ ниже порога детекции ИКД ***, возрастание порога дефибрилляции Некардиальные: кератопатия, гипо- и гипертиреоз, рвота, запор, фотосенсибилизация, атаксия, головокружение, периферическая нейропатия, тремор, лекарственный гепатит, цирроз печени, фиброз легких, пневмонит	QT>480 мс до начала терапии Сердечная недостаточность III-IV ФК NYHA Синусовая брадикардия, СА-блокада II-III ст. АВ-блокада II-III ст. при отсутствии имплантированного ЭКС***
Бета-адреноблокаторы (II) #Атенолол ** (1) #бисопролол ** (2) #карведилол ** (3)	Разные дозы 25-100 мг 1-2 р/сут. (1) 2,5-10 мг 1 р/сут. (2) 3,125-25 мг 2 р/сут. (3)	ЖЭ, ЖТ, в том числе у пациентов с ХСН, патологической ГЛЖ (>1,4 см), пике, врожденный	Кардиальные: Брадикардия, гипотензия, АВ-блокада, усугубление ХСН. Некардиальные: Головокружение, усталость, бронхообструктивный	СА-блокада II-III ст. АВ-блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствии ЭКС ***), артериальная гипотония, ХСН IV ФК,
#Метопролол ** (4) #Пропанолол ** (5)	25-100 мг 1-2 р/сут. (4) 10-40 мг 4 р/сут.(5)	LQTS, КЭПЖТ	синдром, тревожные расстройства, депрессия, диарея, сексуальные расстройства, гипогликемия при инсулинзависимом СД	бронхообструктивный синдром
Соталол ** (III)	80-120 мг 2 р/сут. Макс. доза 320 мг/сут.	ЖЭ, ЖТ, ФЖ	Кардиальные: брадикардия, гипотензия, усугубление ХСН, ЖТ типа TdP Некардиальные: как у бета-адреноблокаторов	СА-блокада II-III ст., АВ-блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствии ЭКС ***), артериальная гипотония, ХСН III-IV ФК, патологическая (>1,4 см) ГЛЖ, в остром периоде ИМ, бронхообструктивный синдром
Пропафенон ** (IC)	150-300 мг 3 р/сут.	ЖЭ, ЖТ (в отсутствии структурного поражения сердца)	Кардиальные: СА-блокада, АВ-блокада, расширение комплекса QRS до 25%, отрицательный инотропный эффект, усугубление ХСН, увеличение порогов стимуляции и дефибрилляции сердца. Аритмогенное действие - мономорфная ЖТ, ФЖ. Некардиальные: головокружение, утомляемость, сухость во рту, тошнота, диарея, тремор, нечеткость зрения, нарушения функции печени	СА-блокада II-III ст., АВ-блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствии ЭКС ***), тяжелые нарушения внутрижелудочкового проведения (QRS>140 мс), ТП (при отсутствии терапии препаратами, блокирующими АВ-проведение), ИБС, ПИКС, ХСН любого ФК, снижение ФВЛЖ, болезни клапанного аппарата сердца с нарушением гемодинамики, синдром Бругада, наследственный синдром удлиненного интервала QT
Лаппаконитина гидробромид ** (IC)	25-50 мг 3 р/сут.
Диэтил-аминопропионил-этоксикарбонил-аминофено-тиазин (IC)	50 мг 3 р/сут.
#фенитоин ** (IB)	400-600 мг/сут.	ЖЭ, ЖТ	Кардиальные: артериальная гипотония Некардиальные: головокружение, дизартрия, летаргия, гингивит, макроцитарная анемия, волчаночноподобный синдром, легочные инфильтраты	СА-блокада II-III ст., АВ-блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствии ЭКС ***), тяжелые нарушения внутрижелудочкового проведения (QRS>140 мс)), ХСН III-IV ФК
#верапамил ** (IV)	240-480 мг/сут	ЖТ (из выносящего тракта ПЖ, ЛЖ; фасцикулярная ЖТ)	Кардиальные: гипотензия, отеки, АВ-блокада, синусовая брадикардия, усугубление ХСН у пациентов со сниженной ФВЛЖ Некардиальные: головная боль, сыпь, гиперплазия десен, запор, диспепсия	СА-блокада II-III ст., АВ-блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствии ЭКС ***), ХСН, снижение ФВЛЖ, ФП/ТП у пациентов с синдромом WPW
#дилтиазем (IV)	120-360 мг/сут

_____________________________

Примечания: ¹ согласно классификации E.Vaughan Williams в модификации D. Harrison.

Сут. - сутки, мг/сут. - миллиграмм в сутки, ЖЭ - желудочковая экстрасистолия, ЖТ - желудочковая тахикардия, ФЖ - фибрилляция желудочков, ФП - фибрилляция предсердий, ТП - трепетание предсердий, СА - синоатриальный, АВ - атриовентрикулярный, LQTS - синдром удлиненного интервала QT, КЭПЖТ - катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия, ПЖ - правый желудочек, ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ФК - функциональный класс, СД - сахарный диабет, TdP - torsades de pointes.

_____________________________

Показания для направления пациента с желудочковой тахиаритмией на электрофизиологическое исследование:

- Пациенты с характерными клиническими проявлениями, но не имеющие ЭКГ-подтверждения пароксизма

- Пациенты с жалобами на обмороки и при подозрении на брадиаритмию или тахиаритмию, с учетом симптоматики (например, учащенное сердцебиение) или результатов неинвазивного обследования, особенно для пациентов со структурной патологией сердца.

- Пациенты с синдромом Бругада, с аритмогенной дисплазией правого желудочка для стратификации риска внезапной сердечной смерти.

Показания для направления пациентов с желудочковой тахиаритмией на абляцию:

- Рефрактерная ЖТ, не отвечающая на терапию антиаритмическими препаратами

Показания для направления пациентов на имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (ИКД):

- Документированная ФЖ или ЖТ с выраженными изменениями гемодинамики, при условии отсутствия преходящих причин их развития и после 48 ч от момента развития инфаркта миокарда. Пациенты должны получать оптимальную медикаментозную терапию

- Устойчивой ЖТ, при умеренно выраженной дисфункции левого желудочка (ФВЛЖ менее 45%), вне зависимости от возможности выполнения катетерной аблации и результатов процедуры.

- Неустойчивая ЖТ, вследствие перенесенного инфаркта миокарда, с дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ менее 40%) и индуцируемой устойчивой ЖТ или ФЖ при проведении электрофизиологического исследования

- Для уменьшения риска ВСС пациентам с дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ - 35% и менее) и сердечной недостаточностью (II или III ФК по NYHA), вследствие перенесенного не менее чем 40 дней после инфаркта миокарда

- пациентов с кардиомиопатией неишемического генеза, дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ - 35% и менее) и сердечной недостаточностью, II или III ФК по NYHA

- Для профилактики ВСС у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца вне лечебного учреждения

- Пациенты с ХСН, перенесшим эпизод желудочковой аритмии, приведший к нестабильности показателей гемодинамики (возникшее не в первые 48 часов после ОИМ и не связанные с обратимыми причинами), при ожидаемой продолжительности жизни в хорошем функциональном статусе более 1 года.

- Пациенты с ишемической систолической дисфункцией ЛЖ, ФВ ЛЖ <=35%, ФК II-III, находящихся на оптимальной медикаментозной терапии, при ожидаемой продолжительности жизни в хорошем функциональном статусе более 1 года.

- Пациенты с неишемической систолической дисфункцией ЛЖ, ФВ ЛЖ <35%, ФК II-III, и прогнозе выживаемости более 1 года в хорошем функциональном статусе при наличии оптимальной медикаментозной терапии.

Показания для направления пациентов на имплантацию устройства сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ):

- Симптомные пациенты с ХСН, синусовым ритмом и морфологией QRS с БЛНПГ, длительностью QRS>150 мс, ФВЛЖ<35%, на фоне оптимальной медикаментозной терапии.

- Симптомные пациенты с ХСН, синусовым ритмом и QRS-морфологией БЛППГ, длительностью QRS 130-149 мс, ФВЛЖ<35%, на фоне оптимальной медикаментозной терапии.

- Симптомные пациенты с ХСН, ФВЛЖ<40%, которые имеют показания к постоянной желудочковой стимуляции, вследствие брадикардии.

- Пациенты с ФВЛЖ<40%, которые нуждаются в постоянной желудочковой стимуляции, с прогрессивным ухудшением состояния, вследствие прогрессирования ХСН, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.

- Пациенты с ФП, продолжительность комплексов QRS >130 мсек и наличием БЛНПГ, ФВ ЛЖ<35% и ХСН III-IV ФК (NYHA) несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.