Приложение N 4. Примерная форма бланка направления в ВТМЦ для плановой коррекции нарушения ритма и/или проводимости

Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 15 сентября 2022 г. N 2494

Примерная форма бланка
направления в ВТМЦ для плановой коррекции нарушения ритма и/или проводимости

+-----------------------------------------------------------------------+

|                                         штамп направляющего учреждения|

|                                                                       |

|                              Направление                              |

|   ________________________________________________________________    |

|    (указать наименование высокотехнологичного медицинского центра)    |

|заполняется направляющим учреждением                                   |

|                                                                       |

|Данные о пациенте                                                      |

|Фамилия _____________________ Имя _______________ Отчество ____________|

|Страховой полис N ___________ СНИЛС N _________________________________|

|Пол ___ Дата рождения __/__/____ Адрес ________________________________|

|Направительный диагноз ________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|Сопутствующий диагноз _________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|Анамнез _______________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|Проведенное обследование и лечение (или выписка) ______________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|Объективные данные ____________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|Цель направления ______________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|Результаты исследований                                                |

|Общий анализ крови (указать  дату):  __/__/200__  г.  СОЭ ___,  НЪ ___,|

|Er ___, Le ___: (сег. ___,  пал. ___,  мои. ___,  баз. ___,  лимф. ___,|

|эоз. ___                                                               |

|КСР (РЭМС) (указать дату): ________/200__ г. __________________________|

|ВИЧ (указать дату) ___/________/200__ г. ______________________________|

|HBsAg (указать дату): ___/______/200__ г. _____________________________|

|HCV (указать дату): ___/_______/200__ г. ______________________________|

|Общий анализ мочи (указать дату): __/__/200__ г. ______________________|

|Уд. вес ______, цвет _____, прозрачность _____, белок ___, клетки _____|

|ЭКГ (указать дату): ___/_________/200__ г. ____________________________|

|Флюорография легких (указать дату): ___/______/200__ г. _______________|

|М.П. Подпись леч. врача ____________________________________           |

|Подпись руководителя                                                   |

+-----------------------------------------------------------------------+