Приложение 1. Заявление на получение (продление, переоформление) разрешения на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Выдача разрешения

на временные сбросы загрязняющих
веществ (за исключением радиоактивных
веществ) в водные объекты"

Заявление
на получение (продление, переоформление) разрешения на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты

Заявитель: __________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, организационно-правовая форма, основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - для юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, данные документа, удостоверяющего личность, а также основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя - для индивидуального предпринимателя)

Код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, в соответствии с пунктами 4 и 5 статьи 69.2 Федерального закона от 10 января 2002 г. N 7-ФЗ "Об охране окружающей среды" _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Документы (информация) для получения (продления, переоформления) разрешения на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

(опись представляемых документов, информации, в том числе сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за выдачу разрешения).

Прошу уведомить о необходимости явки за получением разрешения на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты либо решения об отказе в приеме к рассмотрению документов (информации) или решения об отказе в предоставлении государственной услуги:

- по телефону ________________________________________________________;

- по электронной почте ________________________________________________.

(нужное выбрать, указать)

(подпись)		(расшифровка подписи)
		М.П. (при наличии)