Приложение. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального студенческого (материнского) капитала на получение образования ребенком

Приложение
к Правилам направления
средств (части средств)
регионального студенческого
(материнского) капитала
на получение образования ребенком

Форма

В

(наименование территориального органа Департамента социальной защиты населения Ивановской области)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального студенческого (материнского) капитала на получение образования ребенком

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (последнее - при наличии))

1. Статус

(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери), ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

(число, месяц, год рождения лица, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) ______________________________________________

4. Серия и номер сертификата

5. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

(почтовый индекс, адрес места жительства на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), контактный телефон)

8.  Сведения о законном представителе (доверенном лице) ___________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица)

(наименование, номер документа, кем и когда выдан)

Прошу направить средства (часть средств) регионального студенческого (материнского) капитала на получение образования ребенком и (или) осуществление иных, связанных с получением образования ребенком расходов

___________________________________________________________________________
(указать вид расходов)_

___________________________________________________________________________________________________

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный студенческий (материнский) капитал, ___________________________

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении своего ребенка, ___________________________________________________________________________

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого (которых) возникло право на региональный студенческий (материнский) капитал,

___________________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный студенческий (материнский) капитал, _______________________

.

(указать - не принималось (принималось))

С Правилами направления средств (части средств) регионального студенческого (материнского) капитала на получение образования ребенком, утвержденными постановлением Правительства Ивановской области от ______________ N ____, ознакомлен(а).

_____________________

(подпись заявителя)

Об ответственности за недостоверность представленных сведений, указанных в
заявлении о распоряжении средствами (частью средств) регионального студенческого (материнского) капитала на получение образования ребенком, предупреждена (предупрежден).

___________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

(дата)		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами (части средств) регионального студенческого (материнского) капитала на получение образования ребенком и документы гражданки (гражданина)

___________________________________________________________________________

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи)