Приложение. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального студенческого (материнского) капитала на улучшение жилищных условий

Приложение
к Правилам направления
средств (части средств)
регионального студенческого
(материнского) капитала
на улучшение жилищных условий

Форма

В

(наименование территориального органа Департамента социальной защиты населения Ивановской области)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального студенческого (материнского) капитала на улучшение жилищных условий

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (последнее - при наличии)

1. Статус

(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери), ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

(число, месяц, год рождения лица, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) ___________________________________________

4. Серия и номер сертификата

5. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

(почтовый индекс, адрес места жительства на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), контактный телефон)

8.  Сведения о законном представителе (доверенном лице)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица)

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________________________________________

10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица)

(наименование, номер документа, кем и когда выдан)

Прошу направить средства (часть средств) регионального студенческого (материнского) капитала на улучшение жилищных условий __________________________

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный студенческий (материнский) капитал, ___________________________

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении своего ребенка ___________________________________________________________________________

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный студенческий (материнский) капитал,

___________________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный студенческий (материнский) капитал, _______________________

.

(указать - не принималось (принималось)

С Правилами направления средств (части средств) регионального студенческого (материнского) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Ивановской области от __________ N ____, ознакомлен(а)

__________________________________________________________________________________________

(подпись заявителя)

Об обязанности оформления жилого помещения, приобретенного (построенного, реконструированного) с использованием средств регионального студенческого (материнского) капитала на улучшение жилищных условий, в общую собственность владельца сертификата, его супруга (супруги) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный студенческий (материнский) капитал, с определением размера долей по соглашению проинформирована(ан) _____________________________

(подпись заявителя)

Об ответственности за недостоверность представленных сведений, указанных в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) регионального студенческого (материнского) капитала на улучшение жилищных условий, предупреждена (предупрежден)._____________________________________________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

(дата)		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами (части средств) регионального студенческого (материнского) капитала на улучшение жилищных условий и документы гражданки (гражданина)

___________________________________________________________________________

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи)