Приложение 2. Заявление об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением ребенка до достижения им возраста трех лет из средств регионального студенческого (материнского) капитала

Приложение 2
к Правилам направления средств
(части средств) регионального
студенческого (материнского) капитала
на получение ежемесячной выплаты
в связи с рождением ребенка до
достижения им возраста трех лет

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением ребенка до достижения им возраста трех лет из средств регионального студенческого (материнского) капитала

в ^{__________________________________________________________________________________________________} (наименование территориального органа Департамента социальной защиты населения Ивановской области)

Прошу прекратить выплату ежемесячной выплаты в связи с рождением ребенка до достижения им возраста трех лет из средств регионального студенческого (материнского) капитала.
1. Сведения о заявителе
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
2. Сведения о ребенке, на которого осуществляется ежемесячная выплата в связи с рождением ребенка до достижения им возраста трех лет из средств регионального студенческого (материнского) капитала
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Дата рождения (дд.мм.гггг)
3. Сведения о представителе заявителя *
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя (вид, дата выдачи, реквизиты)

Дата "__" _______________ 20__ г.
		(подпись заявителя (представителя заявителя))

* Заполняется в случае, если заявление подается уполномоченным представителем заявителя.