Приложение 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального студенческого (материнского) капитала на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением ребенка до достижения им возраста трех лет

Приложение 1
к Правилам направления средств
(части средств) регионального
студенческого (материнского) капитала
на получение ежемесячной выплаты
в связи с рождением ребенка до
достижения им возраста трех лет

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств) регионального студенческого (материнского) капитала на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением ребенка до достижения им возраста трех лет ¹ 

^{В ____________________________________________________________________________________________________} (наименование территориального органа Департамента социальной защиты населения Ивановской области)

1. Сведения о заявителе

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 2
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
Адрес места жительства 3
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака 4
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства 4	да/нет (нужное подчеркнуть)
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) 5
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о смерти супруга (супруги) была сделана компетентным органом иностранного государства 5	да/нет (нужное подчеркнуть)
Обучается впервые по очной форме по образовательным программам среднего профессионального или высшего образования Место работы 6	да/нет (нужное подчеркнуть) ___________________________________
ИНН работодателя (налогового агента) 7

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)
Статус заявителя
	(мать; отец 8; законный представитель ребенка 9)

2. Сведения о представителе заявителя ¹⁰ 

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 2
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя (вид, дата выдачи, реквизиты)

3. Сведения о супруге заявителя ¹¹ ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 2
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Обучается впервые по очной форме по образовательным программам среднего профессионального или высшего образования Место работы 6	да/нет (нужное подчеркнуть
ИНН работодателя (налогового агента) 7
В отношении супруга применена мера пресечения в виде заключения под стражу или супруг отбывает наказание в местах лишения свободы	да/нет (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором отбывает наказание)

4. Сведения о ребенке заявителя

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	да/нет (нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 2
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Подаю заявление о назначении ежемесячной выплаты на этого ребенка	да/нет (нужное подчеркнуть)

5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления

Члены вашей семьи являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных организациях и военных образовательных организациях высшего образования

Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении

по решению суда

6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи ¹² 

Вы или члены вашей семьи получали алименты в сумме 13

(рублей, копеек)

Вы или члены вашей семьи получали доходы от источников

за пределами Российской Федерации

Вы или члены вашей семьи обучаетесь

(обучались) в профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения

Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные

выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям

Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые

государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей

Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие

при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих

(проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

7. Сведения о реквизитах счета в кредитной организации для перечисления ежемесячной выплаты в связи с рождением ребенка до достижения им возраста трех лет

Прошу выплачивать ежемесячную выплату в связи с рождением ребенка до достижения им возраста трех лет по следующим реквизитам счета в кредитной организации:

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
номер счета заявителя

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя

¹ В случае обращения в целях изменения реквизитов счета в кредитной организации, по которым производится начисление ежемесячной выплаты, заявление подается по форме согласно приложению к настоящему заявлению.

² В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.

В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.

³ Указывается адрес места жительства (пребывания).

⁴ Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)". Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)".

⁵ Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".

⁶ Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

⁷ Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

⁸ Указывается при возникновении права в случае прекращения права у матери.

⁹ Указывается при возникновении права в случае прекращения права у матери или отца.

¹⁰ Заполняется в случае, если заявление подается уполномоченным представителем заявителя.

¹¹ Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".

¹² Заявитель в целях уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:

сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от осуществления частной практики в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

сумму грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства;

закрытие вклада (счета), по которому получен доход в виде процентов, начисленных на остаток, не позднее чем за 6 месяцев до даты обращения за назначением ежемесячной выплаты.

¹³ Указывается совокупная сумма полученных алиментов заявителем и (или) членами семьи за период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.