Приложение 2. Заявление о выдаче сертификата на региональный студенческий (материнский) капитал

Приложение 2 к постановлению
Правительства Ивановской области
от 09.07.2024 N 299-п

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на региональный студенческий (материнский) капитал

В

(наименование территориального органа Департамента социальной защиты населения Ивановской области)

(фамилия (в скобках - фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (последнее - при наличии))

1. Статус

(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери), ребенок - указать нужное)

2. Пол

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения

(число, месяц, год)

4. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

6. Принадлежность к гражданству

(гражданка(ин) Российской Федерации)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) (при наличии)

8. Сведения о месте жительства

(почтовый индекс, адрес места жительства на основании записи в

документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

(если предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

9. Контактный телефон _______________________________________________________

10. Сведения о законном представителе (доверенном лице)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

(почтовый адрес места жительства, контактный телефон)

11. Дата рождения законного представителя (доверенного лица) ____________________

(число, месяц, год)

12. Место рождения законного представителя (доверенного лица)

___________________________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

13. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица)

__________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

14. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

15. Сведения об обучении родителей (единственного родителя) впервые по очной форме по образовательным программам среднего профессионального или высшего образования

___________________________________________________________________________

16. Прошу выдать мне сертификат на региональный студенческий (материнский) капитал в связи с рождением

(фамилия, имя, отчество ребенка (последнее - при наличии))

Сведения о ребенке:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регистрации акта о рождении))	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Сертификат на региональный студенческий (материнский) капитал ранее

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка ________________________________________

(не лишен(а), лишен(а), не ограничен(а), ограничен(а) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении ребенка

(не совершал(а), совершал(а) - указать нужное)

Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден(а)

___________________________________________________________________________

(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданки (гражданина) _________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

зарегистрированы _______________________________ (регистрационный номер заявления)

Принял специалист ТУСЗН по _______________________________________________

____________________ _________________________________________________

(должность специалиста) (подпись специалиста) (расшифровка подписи специалиста)

(дата приема заявления)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)

(регистрационный номер заявления)

Принял специалист ТУСЗН по ________________________________________________

_______________________ __________________ ________________________________

(должность специалиста) (подпись специалиста) (расшифровка подписи специалиста)

(дата приема заявления)