Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к административному регламенту

В __________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

____________________________________________

муниципального образования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

(указывается  наниматель,  либо арендатор, либо собственник помещения в

многоквартирном доме, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух

и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

из  собственников  либо  иных лиц не  уполномочен в установленном порядке

представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических   лиц  указываются: фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа,  удостоверяющего личность  (серия,    номер, кем   и

когда выдан, код подразделения), место жительства,  номер телефона, адрес

электронной; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя,

отчество  представителя,  реквизиты доверенности, которая прилагается к

заявлению.

Для   юридических  лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма,  адрес места  нахождения,  номер телефона, фамилия,  имя, отчество

лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием

реквизитов документа, удостоверяющего  эти  правомочия  и прилагаемого  к

заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме: ______________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения в многоквартирном доме: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное

указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту (проектной  документации) переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с

по

часов в дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения в многоквартирном доме по договору

социального найма от

"

"

г. N

:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

<*> Подписи ставятся   в присутствии   должностного лица,    принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в     письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону __________________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: _____________________________________________________________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: _____________________________________________________________________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ____________________		При личном обращении
		В МФЦ

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

(указывается   вид   и   реквизиты   правоустанавливающего документа   на

переустраиваемое и (или)

___________________________________________________ на __________ листах;

перепланируемое помещение в многоквартирном доме (с отметкой: подлинник

или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки

помещения в многоквартирном доме на _________ листах;

3) технический   паспорт   переустраиваемого и (или)     перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на ___________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения

в многоквартирном доме (представляется  в  случаях,  если такое помещение

в многоквартирном доме или дом, в   котором оно     находится,   является

памятником архитектуры, истории или культуры) на______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя   на   переустройство   и   (или)  перепланировку  помещения в

многоквартирном доме, на ________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов, и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

     <*>  При  пользовании помещением в многоквартирном доме на основании

договора    социального    найма   заявление  подписывается  нанимателем,

указанным  в  договоре  в  качестве стороны, при пользовании помещением в

многоквартирном  доме  на  основании  договора  аренды - арендатором, при

пользовании  помещением  в  многоквартирном доме на праве собственности -

собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"			"			20		г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов	"			"			20		г.
	N
Расписку получил	"			"			20		г.
	(подпись заявителя)
(должность,
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)						(подпись)