Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения (дубликата или копии разрешения) на право организации розничного рынка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (дубликата
или копии разрешения) на право
организации розничного рынка"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

Кому: _________________________________
_______________________________________
(наименование органа
местного самоуправления)

От кого: ______________________________
_______________________________________
(полное наименование,
ИНН, ОГРН юридического лица)

_______________________________________
_______________________________________
(контактный телефон,
электронная почта, почтовый адрес)

_______________________________________
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии),
данные документа, удостоверяющего
личность, контактный телефон, адрес
электронной почты, адрес регистрации,
адрес фактического проживания
уполномоченного лица)

_______________________________________
(данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения (дубликата или копии разрешения) на право организации розничного рынка

От _____________________________________________________

полное и (если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование)

__________________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица)

__________________________________________________________

место нахождения юридического лица, объекта (объектов недвижимости), расположенного на территории, в пределах которой предполагается организовать розничный рынок

_________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

_________________________________________________________

тип рынка, который предполагается организовать

Прошу выдать разрешение (дубликат или копию разрешения) на право организации розничного рынка на территории Томского района. Перечень документов прилагаю:

Копии учредительных документов (оригиналы учредительных документов в случае, если верность копий не удостоверена нотариально) - __ экз. на __ л.

_____________

(подпись)

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

_____________

(подпись)

Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в органах местного самоуправления
	выдать на руки в МФЦ
	направить по почте
	направить на электронную почту

Дата подачи заявления _______________ 20__ г.

Документы принял __________/_______________ 20__ г.