Приложение N 5. Рекомендации по проведению дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания по рентгенологическим синдромам

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 21 мая 2024 г. N 1160-п

Рекомендации
по проведению дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания по рентгенологическим синдромам

Изменения, выявленные на рентгенограммах и КТ ОГК	Заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику	Признаки, не характерные для туберкулеза	Признаки, характерные для туберкулеза
Немногочисленные очаговые изменения различной плотности	Пневмония	Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; выделение возбудителя при посеве мокроты на неспецифическую микрофлору;	Обнаружение КУМ и/или ДНК МБТ в мокроте или др. диагностическом материале;
		Отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении;	положительная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении;
		быстрое (менее месяца) рассасывание очаговых теней в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия.	контакт с больными туберкулезом в анамнезе; отсутствие рентгенологической динамики изменений в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия.
	Ограниченный фиброз после перенесенных воспалительных процессов	Данные анамнеза о перенесенных ранее воспалительных процессах в легких;	Данные анамнеза о контакте с больными туберкулезом, ранее
		отсутствие КУМ и/или ДНК МБТ в мокроте;	перенесенном туберкулезе;
		отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении;	обнаружение КУМ и/или ДНК МБТ в мокроте или др. патологическом материале;
		плотные очаговоподобные тени в легких при наличии фиброзных изменений.	положительная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; "свежие" очаговые тени в легких.
Затемнения долевой, сегментарной или субсегментарной протяженности	Пневмония	Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; выделение возбудителя при посеве мокроты на неспецифическую микрофлору;	Обнаружение КУМ и/или ДНК МБТ в мокроте или др. патологическом материале;
			контакт с больным туберкулезом в анамнезе;
		отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении;	"свежие" перефокальные очаговые тени; положительная проба с аллергеном
		быстрое (менее месяца)	туберкулезным
		рассасывание очаговых теней в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия.	рекомбинантным в стандартном разведении; отсутствие динамики изменений в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия; цитологические и гистологические признаки туберкулеза в материале биопсии.
	Ателектаз, обусловленный эндобронхиальным ростом опухоли	Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; опухолевые клетки в мокроте или материале биопсии;	Обнаружение КУМ и/или ДНК МБТ в мокроте или др. патологическом материале;
			контакт с больным туберкулезом в анамнезе;
	Бронхиолоальвеолярный рак	отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.	"свежие" перефокальные очаговые тени;
	Легочная форма лимфогранулематоза	Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; обнаружение клеток Березовского	цитологические и гистологические признаки туберкулеза в материале биопсии; положительная проба с аллергеном туберкулезным
		Штейнберга при цитологическом и гистологическом ос следовании материала биопсии.	рекомбинантным в стандартном разведении.
	Альвеолярный протеиноз	Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; в материале биопсии; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, обнаружение ШИК-положительных липопротеидных масс и кристаллов холестерина при цитологическом и гистологическом исследовании материала биопсии и бронхоальвеолярного лаважа.
	Гранулематоз Вегенера	Отсутствие КУМ и ДНК МВТ в мокроте при наличии участков деструкции в легочных инфильтратах; поражение почек, глаз, верхних дыхательных путей; картина некротизирующего васкулита и нетуберкулезного гранулематоза в биоптатах легких; повышенный уровень ANCA в крови.
Округлые и шаровидные тени	Периферический рак	Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, опухолевые клетки в материале биопсии.
	Доброкачественная опухоль легкого	Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; характерная гистологическая картина в материале биопсии.
Кольцевидные, полостные изменения	Абсцесс легкого	Острое начало заболевания; резко выраженные симптомы и воспалительные изменения в крови; Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; выделение возбудителя при посеве мокроты на неспецифическую микрофлору; Отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; быстрый ответ на лечение антибиотиками широкого спектра действия.
	Распадающийся рак легкого	Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; опухолевые клетки в мокроте или материале биопсии; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.
Диссеминация в легких	Карциноматоз	Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте, БАЛ;	Обнаружение КУМ и/или ДНК МБТ в мокроте, БАЛ;
	Метастазы опухолей	отрицательная проба с аллергеном туберкулезным	положительная проба с аллергеном туберкулезным
	Эссенциальный гемосидероз	рекомбинантным в стандартном разведении;	рекомбинантным в стандартном разведении;
	Лангергансоклеточный гистиоцитоз	результаты цитологических, гистологических и иммуногистохимических	характерные для туберкулеза результаты цитологического и гистологического
	Первичный легочный амилоидоз	исследований биоптатов легких, БАЛ.	исследования материала при биопсии легкого, БАЛ.
	Альвеолярный микролитиаз
	Саркоидоз	Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в БАЛ; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; как правило, сочетание диссеминации в легких с увеличением внутригрудных лимфатических узлов на КТ ОГК; обнаружение гранулем из эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова-Лангханса без некроза при гистологическом исследовании биоптатов легких и j ВГЛУ.
Увеличение внутригрудных лимфатических узлов	Саркоидоз	Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательная	Положительная проба с аллергеном туберкулезным
	Лимфолейкоз	проба с аллергеном туберкулезным	рекомбинантным в стандартном разведении;
	Медиастинальная форма лимфогранулематоза	рекомбинантным в стандартном разведении; результаты цитологического и гистологического исследования биоптатов ВГЛУ.	обнаружение туберкулезных гранулем при гистологическом исследовании биоптатов ВГЛУ; обнаружение КУМ и/или ДНК МБТ в биоптатах ВГЛУ.
Выпот в плевральной полости	Застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, микседема, уремия	Анализ плевральной жидкости: транссудат (плотность менее 1015), реакция Ривальта отрицательная, содержание белка менее 20 г/л, активность ЛДГ менее 1,6 ммоль/(лхч); отсутствие КУМ и ДНК МБТ в выпоте;	Анализ плевральной жидкости: экссудат плотность более 1015, реакция Ривальта положительная, содержание белка более 30 г/л, активность ЛДГ более 1,6 ммоль/(лхч);
		результаты исследований ЭКГ, эхо-КГ, УЗИ органов брюшной полости, почек, КТ ОГК; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.	обнаружение КУМ и/или ДНК МБТ в выпоте, положительная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.
	Мезотелиома плевры	Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; результаты цитологического и гистологического исследования материала биопсии плевры.	Обнаружение КУМ и/или ДНК МБТ в выпоте; положительная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; результаты цитологического и гистологического исследования материала биопсии плевры.

Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях

1. В медицинских организациях, которые оказывают первичную медико-санитарную помощь обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, обзорная рентгенография органов грудной клетки.

1) Исследования методами микроскопии должно быть проведено трехкратно в течение 2 дней. Первая и вторая пробы мокроты должны быть получены в день обращения пациента в медицинских организациях с интервалом 2 - 3 часа. Третья проба мокроты должна быть получена на следующий день утром, до приема пищи. При невозможности получения третьей пробы на следующий день допускается получение ее в первый день, с интервалом 2 - 3 часа после второй пробы. В медицинских организациях должны быть соблюдены санитарно-эпидемиологические правила сбора мокроты (наличие отдельного помещения, вентиляции, индивидуальных средств защиты медперсонала); сбор мокроты проводится после проведения инструктажа пациента под непосредственным наблюдением обученного методике сбора диагностического материала медперсонала.

При получении положительного результата исследования мокроты методами микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии больной должен быть изолирован, проконсультирован фтизиатром и направлен санитарным транспортом в специализированную противотуберкулезную медицинскую организацию.

При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ.

При получении положительного результата молекулярно-генетического исследования больной должен быть проконсультирован врачом-фтизиатром, в том числе с применением телемедицинских технологий.

2) Проводится обзорная рентгенография органов грудной клетки.

3) Проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

4) В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований больному проводится мультиспиральная компьютерная томография. Лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно.

2. В специализированных учреждениях нетуберкулезного профиля, многопрофильных медицинских организациях обязательными диагностическими исследованиями на туберкулез являются: микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий с окраской по ЦН или люминесцентная микроскопия, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

1) При наличии мокроты у пациента проводится исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микобактерий с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями на кислотоустойчивые микобактерий.

При невозможности перевода больного туберкулезом с бактериовыделением в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия должны быть организованы с соблюдением санитарно-эпидемиологических правил ведения инфекционного больного (изоляция в отдельном помещении, недопущение контакта инфекционного больного с другими пациентами, использование индивидуальных средств защиты медперсоналом).

При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ.

При получении положительного результата молекулярно-генетического исследования больной должен быть проконсультирован врачом-фтизиатром.

2) Проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки: обзорная рентгенография органов грудной клетки. Мультиспиральная компьютерная томография проводится по показаниям. Лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно.

3) При невозможности исключения туберкулеза и невозможности перевода больного в противотуберкулезную медицинскую организацию необходимо обеспечить проведение исследований диагностического материала на туберкулез микробиологическими и молекулярно-генетическими методами.

В случае выявления возбудителя обеспечить проведение исследований на лекарственную чувствительность возбудителя.

4) Проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

5) При невозможности исключения туберкулеза после проведения вышеперечисленных исследований и наличии показаний проводится бронхоскопия с комплексом биопсий для цитологических, гистологических и микробиологических и молекулярно-генетических исследований. В случае выявления возбудителя, проводится/организуется проведение исследования на лекарственную чувствительность возбудителя.

6) При невозможности проведения полного спектра диагностических мероприятий у больных ВИЧ-инфекцией, находящихся в тяжелом состоянии, с выраженным иммунодефицитом при CD4<100 клеток в мкл, проводится тест-терапия туберкулеза по решению врачебной комиссии медицинской организации с обязательным участием врача-фтизиатра.