Приложение. Заявление о выдаче удостоверения, подтверждающего статус многодетной семьи в Курганской области

Приложение
к Порядку выдачи удостоверения,
подтверждающего статус многодетной
семьи в Курганской области

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N ____"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                                (ФИО заявителя)

                                     Документ, удостоверяющий личность

                                     ____________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                        документа, кем выдан документ,

                                     ____________________________________

                                               дата выдачи)

                                     Адрес по месту жительства

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес фактического проживания

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     СНИЛС ______________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с  Порядком  выдачи  удостоверения, подтверждающего

статус    многодетной    семьи    в   Курганской  области,  прошу  выдать

удостоверение,  подтверждающее  статус  многодетной  семьи  в  Курганской

области (далее - удостоверение)

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. супруга, дата рождения супруга, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. детей, дата рождения детей, место государственной регистрации

                       рождения детей, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. детей, дата рождения детей, место государственной регистрации

                        рождения детей, СНИЛС

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. детей, дата рождения детей, место государственной регистрации

                       рождения детей, СНИЛС)

     К заявлению прилагаю:

     копия паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, - __ шт.;

     копию свидетельства о рождении ребенка (детей), - __ шт.;

     копию свидетельства о заключении брака - __ шт.;

     справку  из  образовательной  организации,  подтверждающую  обучение

ребенка старше 18 лет в образовательной  организации   по   очной   форме

обучения, __ шт.;

     фотографию __ шт.;

     иные документы _____________________________________________________

     В  связи  с  моим  обращением  в Государственное казенное учреждение

"Управление  социальной  защиты  населения N __" для выдачи удостоверения

даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных в Государственное

казенное  учреждение  "Управление  социальной  защиты  населения  N __" в

целях и объеме, необходимых для выдачи удостоверения.

"__" __________ 20__ года                         _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ___________ года N _  _______________________

                                                     (подпись, Ф.И.О.,

                                                   должность специалиста,

                                                    зарегистрировавшего

                                                         заявление)

_________________________________________________________________________

                                 расписка

Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист _______________

Дата приема заявления "__" ____________ 20__ года

Регистрационный N _________________ Телефон _____________________________