Приложение 1. Заявление о заключении соглашения на возмещение затрат по проверке работоспособности и ремонту и/или замене пожарных гидрантов, являющихся неотъемлемой частью водопроводной сети на территории города Мегиона

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение затрат по проверке
работоспособности и ремонту и/или
замене пожарных гидрантов, являющихся
неотъемлемой частью водопроводной
сети, на территории города Мегиона

Сведения о лице, действующем от имени организации

________________________________________________________

ИНН, ОГРН ______________________________________________

местонахождение/юридический адрес ________________________

контактный телефон, адрес эл. почты ________________________

Заявление
о заключении соглашения на возмещение затрат по проверке работоспособности и ремонту и/или замене пожарных гидрантов, являющихся неотъемлемой частью водопроводной сети на территории города Мегиона

На основании Порядка предоставления субсидии на возмещение затрат по проверке работоспособности и ремонту и/или замене пожарных гидрантов, являющихся неотъемлемой частью водопроводной сети, на территории города Мегиона в целях реализации постановления администрации города Мегиона от 16.11.2023 N 1900 "Об утверждении муниципальной программы "Развитие жилищно-коммунального комплекса и повышение энергетической эффективности в городе Мегионе" (с изменениями), прошу заключить соглашение о предоставлении субсидии на возмещение затрат по проверке работоспособности и ремонту и/или замене пожарных гидрантов, являющихся неотъемлемой частью водопроводной сети на территории города Мегиона, в размере_______ рублей.

1. Информация о получателе субсидии:

ОГРН (ОГРНИП): _____________________________________________________

ИНН/КПП: ___________________________________________________________

Юридический адрес: __________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Фактический адрес: __________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Наименование банка: _________________________________________________

Р/сч.: ______________________________________________________________

К/сч.: _______________________________________________________________

БИК: _______________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности: _______________

Контакты (тел., e-mail): ______________________________________________

2. Получатель субсидии подтверждает, что по состоянию на __________ г.:

не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;

не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием";

не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии, другого юридического лица), ликвидации, в отношении них не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (при наличии) получателя субсидии, являющегося юридическим лицом об индивидуальном предпринимателе и о физическом лице - производителе товаров, работ, услуг, являющихся получателями субсидии;

получатель субсидии не получает средства из местного бюджета, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, на основании иных муниципальных правовых актов на цели, установленные Порядком;

на едином налоговом счете отсутствует или не превышает размер, определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации, задолженность по уплате налогов, сборов и страховых взносов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

отсутствует просроченная задолженность по возврату в местный бюджет субсидий, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед муниципальным образованием, из бюджета которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом (за исключением случаев, установленных соответственно местной администрацией);

Подтверждаю __________________

3. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

4. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

Перечень прилагаемых документов (указываются наименование, подлинник или копия, количество экземпляров и листов):

1.

2.

...

___________________ ____________________/______________________/

           Должность         подпись      расшифровка подписи

Дата ________________ _____________

     мп (при наличии)