Приложение 1. Заявление о назначении материнского (семейного) капитала для многодетной семьи в отдел (филиал) КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

Приложение 1
к Порядку предоставления
материнского (семейного) капитала
для многодетной семьи в Орловской области

Форма

                              Заявление

 о назначении материнского (семейного) капитала для многодетной семьи

 в отдел (филиал) КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

по ___________________________________________________________ району

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

прошу назначить материнский (семейный) капитал для многодетной семьи.

     Сведения о составе семьи:

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Документ, удостоверяющий личность, либо реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства
1	2	3	4	5	6	7
1 *
2
3
4
5
6

________________________________________________________________________________

     * Указывается информация о заявителе.

     К заявлению прилагаю следующие документы**:

_________________________________________________________________________

     **Указываются  документы,  предусмотренные  пунктами 21 и 22 Порядка

предоставления  материнского (семейного) капитала для многодетной семьи в

Орловской    области,  предоставляемые  заявителем,  а  также  документы,

указанные  в  пункте  23  Порядка предоставления материнского (семейного)

капитала  для  многодетной  семьи  в  Орловской  области,  представляемые

заявителем по собственной инициативе.

     Материнский    (семейный)    капитал  для  многодетной  семьи  прошу

перечислить    на    расчетный    счет/по    номеру    банковской  карты:

________________________________________________________________________.

     (реквизиты       счета,    открытого    заявителем    в    кредитной

организации/номер банковской карты)

     Я  даю  свое  согласие  на обработку в установленном порядке отделом

(филиалом)  КУ  ОО  "Областной  центр  социальной  защиты населения" моих

персональных  данных  в целях назначения ежемесячного пособия многодетной

семье Орловской области.

     О результатах рассмотрения заявления прошу проинформировать:

      почтовый адрес:____________________________________________________

      контактный телефон:________________________________________________

      адрес электронной почты (при наличии):_____________________________

     Дата "______" ________________ 20____г. ____________________________

     (подпись заявителя)

     Дата    регистрации    ____    __________   20__  г.  N  регистрации

_______________

     ____________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

    к  заявлению о назначении материнского (семейного) капитала для

              многодетной семьи в Орловской области

     Заявление    о  назначении  материнского  (семейного)  капитала  для

многодетной семьи принято N _________________________.

     Дата "_____" _______________ 20____ г. _________________________

                                             (подпись специалиста)

     Решение    о   назначении  (об  отказе  в  назначении)  материнского

(семейного)  капитала  для  многодетной  семьи  принимается  в течение 20

рабочих  дней  со  дня  регистрации  заявления  о назначении материнского

(семейного)  капитала  для многодетной семьи. По всем вопросам, связанным

с  назначением  материнского  (семейного) капитала для многодетной семьи,

Вы  можете  обратиться в отдел (филиал) КУ ОО "Областной центр социальной

защиты  населения"  по ___________________________________ району либо по

телефону ___________________________________.