Приложение N 4. Анкета по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условиях

Приложение N 4
к Рекомендациям
по организации внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской деятельности
в едицинских организациях Республики Коми,
утвержденным приказом Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 15 февраля 2024 г. N 2/77

АНКЕТА
по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условиях

Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.

Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.

При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат.

Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

1. Когда Вам приходилось последний раз обращаться в медицинскую организацию для получения медицинской помощи?

обращался (напишите месяц, год)

не обращался в данную медицинскую организацию за получением медицинской помощи

2. Когда Вам потребовалось посещение врача, удалось ли Вам записаться на прием при первом обращении в медицинскую организацию?

да

нет

не обращался

3. Сколько дней прошло с момента обращения в медицинскую организацию за получением медицинской помощи у нужного Вам врача до назначенного времени приема у врача?

прошло около ____________ дней

не обращался

4. Насколько легко Вам удалось записаться на прием к врачу одним из указанных способов?

по телефону:

очень легко

легко

сложно

очень сложно

не удалось записаться

не пользовался

личное обращение в регистратуру:

очень легко

легко

сложно

очень сложно

не удалось записаться

не пользовался

через Интернет:

очень легко

легко

сложно

очень сложно

не удалось записаться

не пользовался

на прием к нужному мне врачу меня записал лечащий врач:

очень легко

легко

сложно

очень сложно

не удалось записаться

не пользовался

5. Сколько времени Вы ожидали приема в очереди?

практически не пришлось ожидать в очереди

да, пришлось ждать приема в очереди около _________ минут(ы)

не помню

6. Удовлетворены ли Вы условиями ожидания приема (наличие свободных мест ожидания, туалета, питьевой воды, чистота и свежесть помещения)?

полностью удовлетворен

частично удовлетворен

скорее не удовлетворен

полностью не удовлетворен

7. Если Вам приходилось вызывать участкового врача на дом, то получили ли Вы необходимую помощь и консультацию?

да, помощь была оказана на дому вовремя

да, помощь была оказана позже, чем это требовалось

нет, пришлось самостоятельно обращаться в медицинскую организацию

не возникало необходимости вызывать врача на дом

8. В случае если после обращения в медицинскую организацию Вы получили направление на плановую госпитализацию, то сколько времени Вам пришлось ожидать плановую госпитализацию?

Количество дней ожидания (напишите) _______________ дней

9. В случае если после обращения в медицинскую организацию Вам были назначены диагностические исследования, то сколько времени прошло от назначения до прохождения Вами исследований и от прохождения исследований до получения результатов исследования?

________________ дней от назначения до прохождения исследований

________________ дней от прохождения результатов исследований

10. Удовлетворены ли Вы приемом у врача?

Оцените по 5-балльной шкале, где 1 - крайне плохо, а 5 - отлично.

Работа врача и медицинской сестры	1	2	3	4	5
Вежливость и внимательность врача	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично
Вежливость и внимательность медицинской сестры	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично
Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично
Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично

11. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?

да, полностью

больше да, чем нет

больше нет, чем да

не удовлетворен

12. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам?

да

нет

пока не знаю

13. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на официальном сайте медицинской организации?

да, полностью

больше да, чем нет

больше нет, чем да

не удовлетворен

Информация о результатах проведенного анкетирования является открытой.

Результаты проведенного анкетирования используются руководителем медицинской организации в целях совершенствования качества медицинской помощи, оказываемой гражданам, и совершенствования организационных технологий оказания медицинской помощи.

Ваши предложения, пожелания по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг:

Дата заполнения "___" ____________ 20__ г.

БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ В НАШЕМ ОПРОСЕ!

АНКЕТА
по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в стационарных условиях

Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги. Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.

При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат. Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

1. Когда Вам приходилось последний раз проходить лечение в стационаре?

проходил лечение в режиме стационара круглосуточного пребывания - (напишите месяц и год, когда Вы были выписаны из больницы)

проходил лечение в режиме дневного стационара (напишите месяц и год, когда Вы были выписаны из медицинской организации)

не обращался в медицинскую организацию за получением медицинской помощи

2. Удовлетворены ли Вы продолжительностью, условиями ожидания (наличие доступа к туалету, питьевой воде, чистота и свежесть помещения) и отношением персонала больницы в приемном покое больницы в день госпитализации?

полностью удовлетворен

частично удовлетворен

скорее не удовлетворен

полностью не удовлетворен

3. Если Вам во время данного пребывания в медицинской организации проводились процедуры, требующие обезболивания, то оцените действия врачей и медицинских сестер при их выполнении?

отлично

хорошо

удовлетворительно

крайне плохо

плохо

4. Удовлетворены ли Вы отношением врачей и медицинских сестер во время пребывания в медицинской организации? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 - крайне плохо, а 5 - отлично.

N	Работа врача и медицинской сестры	1	2	3	4	5
1	Вежливость и внимательность врача	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо